به بهانه روز جهانی بینائی؛ گفتگو با دکتر فاطمه علیپور مسئول واحد اپتیک بیمارستان فارابی

به همین مناسبت روابط عمومی بیمارستان فارابی سلسله گفتگوهایی را با برخی از اعضای هیئت علمی گروه چشم پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام داده است. متن زیر حاصل گفتگو با دکتر فاطمه علیپور، فوق تخصص قرنیه و لنز های تماسی، دانشیار گروه چشم پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران و مسئول واحد اپتیک بیمارستان فارابی است.

 

و همه این حقیقت را می دانیم که نابینایی و کم بینایی شدید تاثیر زیادی در کاهش کیفیت زندگی افراد دارد بسیاری از اوقات، این نابینایی یا کم بینایی شدید به دنبال مشکلی که به سادگی قابل رفع است، اتفاق میافتد.

جالب است بدانید، هنوز در کل دنیا حدود ۱۰ تا ۱۵ درصد از کم بینائی های شدید مربوط به «عیب انکساری اصلاح نشده» است. یعنی درصدی از افراد نابینا می‌توانستند به دلیل مشکلی که به سادگی قابل تشخیص و با یک عینک  قابل رفع بوده است، بینایی طبیعی داشته باشند.

البته در برخی از افراد عیب انکساری با عینک قابل اصلاح نیست و نیازمند استفاده از لنزهای تماسی خاص هستند. این دسته از نظر تعداد کم  ولی مهمند چون یک باره در طیف نابینایی و کم بینایی خیلی شدید قرار می‌گیرند. ولی اگر  به این بیماران سرویس تخصصی لنز های تماسی ارائه شود، می توانند زندگی طبیعی داشته باشند.

اگر از این دسته که کارشان تخصصی تر است و نیاز به ارجاع دارند بگذریم، در بیشتر موارد عیوب انکساری با تجویز عینک اصلاح می شود. مداخله ای که خیلی پیچیده نیست، در  همه جا قابل انجام است و در حال حاضر در تمام مناطق شهری، حتی شهر های کوچک، همکاران اپتومتریست ما می توانند بخش عمده ای از این نیازها را برآورده کنند.

 در مورد عیوب انکساری به نظرم چند نکته مهم وجود دارد که یکی یکی به آن ها اشاره می کنم.

  اولین مسئله که در مناطق دور افتاده و محروم بیشتر با آن روبرو می شویم « نیاز انکساری برآورده نشده» است که می تواند به صورت عدم اصلاح یا اصلاح ناکافی یا نادرست عیب انکساری باشد. مشکلی که فقط محدود به مناطق فوق نیست، حتی در مناطق شهری هم با افرادی که شماره عینک غلطی به چشم دارند زیاد برخورد می کنیم. در این افراد ممکن است عینک ابتدا درست تجویز شده باشد اما به علت عدم مراجعه منظم و به موقع و با تغییر عیب انکساری، شماره عینک اصلاح نشده و فرد با عینکی که دیگر دید کافی به او نمیدهد زندگی کند. بنابر این اگر برای فردی عینک تجویز شد باید در فواصل زمانی منظم برای معاینه مراجعه کند.

همین جا اشاره کنم به یکسری باور غلط که بین همکاران چشم پزشک و اپتومتریست قدیمی رایج است و باید اصلاح شود. مثل اینکه عینک را باید با شماره کمتر به خصوص برای بچه ها تجویز کرد تا چشمشان عادت نکند. این باور کاملا غلط است. عینک به خصوص برای کودکان باید با شماره درست و کامل تجویز و سپس پایش شود و حتی ممکن است در شرایطی خاص برایشان مداخله دارویی انجام شود. بنابر این به روز کردن اطلاعات همکاران قدیمی ضروری است. 

 

نکته با اهمیت دیگر افزایش شیوع عیوب انکساری ،به ویژه نزدیک بینی، در جمعیت است. بر اساس آمارهای جدید عیوب انکساری در بیش از دو سوم جمعیت دیده می شود و شواهد زیادی دال بر شیوع خیلی بالا و رشد سریع نزدیک بینی وجود دارد. 

ما چند سال پیش در تهران مطالعه ای انجام دادیم و نتایج آن را با مطالعه کمابیش مشابهی که استاد دکتر هاشمی و همکارانشان کمتر از ۱۰ سال پیش از آن انجام داده بودند مقایسه کردیم، شیوع نزدیک بینی در جمعیت بالغین تهران در کمتر از ده سال بیش از دو برابر شده بود. همین نتیجه در بچه های سنین مدرسه هم دیده می شود.  این اتفاقی است که در تمام دنیا رخ داده به طوریکه در اصطلاح به آن پدیده «سونامی نزدیک بینی» گفته می‌شود.

 احتمالا تغییر در سبک زندگی مثل رواج سبک زندگی شهری،کم شدن فضاهای باز، محیط زندگی بسته، کار نزدیک زیاد و  کم شدن نور علت این افزایش شیوع است.

چند مسئله است یکی مربوط به اصلاح عیب انکساری است. وقتی شیوع و سرعت پیشرفت زیاد میشود عیوب انکساری اصلاح نشده یا عیوب انکساری ناقص اصلاح شده که قبل تر اشاره کردم هم خیلی بیشتر میشوند.

موضوع بعد در حوزه پیشگیری است. نزدیک بینی متوسط به بالا می تواند منجر به یکسری عوارض داخل چشمی مثل پارگی شبکیه یا گلوکوم شود. عوارضی که با اصلاح عیب انکساری (تجویز عینک و حتی جراحی) برطرف نشده و ممکن است واقعاً منجر به نابینایی کاملاً ساختاری در فرد شود. به همین خاطر وظیفه ما توجه به پیشگیری از ایجاد و پیشرفت نزدیک بینی هم هست. این بحث جدیدی است که در سمینارهای اخیر چشم پزشکی به خصوص در سمینار اخیر فارابی خیلی مفصل راجع به آن پرداخته شده است.

برای پیشگیری از نابینائی هم لازم نیست خیلی به اقدامات و مسایل تخصصی بپردازیم اگر فقط عیوب انکساری به موقع تشخیص داده شده و درمان شوند و در پی گیری های منظم اقدامات اصلاحی لازم انجام گیرد، بار عمده‌ای از نابینایی و کم بینایی شدید را از دوش جهان برمی دارد. کشور ما هم از این قاعده مستثنی نیست.

اصلاح سبک زندگی هم می تواند در پیشگیری از افزایش شیوع نزدیک بینی موثر باشد. یکی از راه های اصلاح نزدیک بینی در کودکان افزایش فعالیت فیزیکی در فضای آزاد است. مداخله موثر، پرفایده و بی ضرری که  اکیدا به همه والدین توصیه می کنیم. توصیه ما حداقل روزی یک ساعت فعالیت فیزیکی بچه‌ها در فضای آزاد با افق دور و در نور کافی روز است.  لازم نیست این فعالیت فیزیکی شدید باشد و هر نوع ورزشی در فضای باز خوب است.

 الان چین، هنگ‌کنگ و بعضی کشورهای دیگر، ۴۵ دقیقه ورزش در فضای آزاد را در برنامه مدارس شان گنجانده اند. این کار علاوه بر فواید زیادی مثل ایجاد نشاط و شادمانی و تامین سلامت فیزیکی برای کودکان در کم شدن شیوع نزدیک‌بینی و سرعت پیشرفت نزدیک بینی نیز موثر است.

مسئله دیگر در مورد غربالگری مشکلات بینائی است. خوشبختانه با غربالگری که در سن مدرسه انجام میشود برخی مشکلات بینایی کمتر شده است و امروز کمتر شاهدیم کسی صرفاً به خاطر یک عیب انکساری تشخیص داده نشده در کودکی، دچار تنبلی چشم شدید باشد. این‌ها پیشرفت‌هایی است که حاصل شده و باید از  کسانی که در  این زمینه زحمت کشیدند قدردانی کرد.

 اما مشکلات بینایی در سنین بالاتر که برنامه غربالگری و پایشی وحود ندارد نه تنها دیده می شوند بلکه درحال تشدید هم هست. دوباره اشاره می‌کنم بر اساس مطالعات فقط یک سوم جمعیت بررسی شده عیب انکساری ندارند. حال اگر بدانیم  همین افراد هم در صورتی که عمر طبیعی داشته باشند در مقطعی از زندگی شان حداقل دچار پیرچشمی شده و عینک نزدیک و مطالعه لازم دارند، شیوع عیوب انکساری خیلی بالاتر می رود. این حقیقتی است که  اهمیت بحث و تبعات اجتماعی آن را نشان می دهد. مثلا نیاز به عینک مطالعه راندمان کاری فرد و سرانه مطالعه ای  را  که همینطوری هم در کشورمان پایین هست را کم میکند.

 

در مورد کودکان گایدلاین هایی هست که البته هر از گاهی توسط  متخصصین طب اطفال تغییر میکند، بر اساس این دستورالعمل ها اولین معاینات باید در بدو تولد در اتاق زایمان و توسط متخصص نوزادان انجام شود. بعد از آن هم همکاران متخصص اطفال در برنامه ویزیت‌های روتین مراقبتشان باید به رفتارهای بینایی کودک توجه کنند. در این جا نقش والدین هم در توجه به علائم و مشکلات بینائی کودک  مهم است. در صورت وجود هرگونه شک به مشکل چشمی در کودک، وجود سابقه خانوادگی و یا مشاهده رفتارهای غیر عادی بینایی و انحراف در چشم در هر سنی که باشد باید کودک توسط چشم پزشک معاینه شود.

امابه طور کلی در صورتیکه هیچگونه علامت، سابقه فامیلی و زمینه ای وجود نداشته و رفتارهای بینایی کودک کاملاً طبیعی باشد همان غربالگری که در سن سه سالگی انجام میشود کفایت می‌کند. 

اما در مورد بالغین گرچه بیشتر می توان به وجود یا عدم وجود علایم اختلال بینایی اعتماد کرد ولی این نکته را از خاطر نبریم که خیلی ها دچار کم بینایی هستند ولی به آن عادت کرده اند و متوجه مشکلشان نیستند. این عدم اطلاع مختص قشر خاصی نیست و گاه در سطوح بالای اجتماعی- اقتصادی هم عیوب انکساری تشخیص داده نشده مشاهده می شود.

 یکی از همکاران پزشک تعریف می‌کرد سال دوم دانشکده برای شوخی عینک یکی از دوستانش را به چشم می زند و تازه متوجه پوشش آجری دیوار و خطوط بین آجرها می شود یعنی دانشجوی سال دوم پزشکی تازه مشکل نزدیک بینی و نیاز به عینکش را می فهمد.  بنابر این اگر کسی کوچکترین شک و مشکلی در بینایی دارد باید به موقع معاینه شود و اگر هم مشکلی ندارد یک معاینه ادواری بد نیست.

نقش بسیار مهمی در این زمینه دارند. والدین امکاناتی دارند که برای هیچ متخصص اطفال و هیچ چشم پزشکی در کلینیک میسر نیست و آن امکان برقراری ارتباط بهتر و بدون ترس با کودک و پایش ۲۴ ساعته اوست. 

خیلی از اوقات والدین به خصوص والدینی که بیش از یک فرزند دارند می توانند به راحتی متوجه علائم غیر طبیعی در کودکشان شوند. مثل وجود لک سفید در چشم کودک، انحراف چشم،عدم توجه به سیگنال های بینایی مثل  عدم توجه به صورت مادر یا واکنش مورد انتظار به اسباب بازی، علائم کم بودن دقت بینایی مثل  پیدا نکردن اجسام ریز البته نمی خواهیم  بار سنگینی روی دوش والدین قرار دهیم ولی با توجه به دشواری معاینه و محدود بودن زمان معاینه کودکان ممکن است خیلی از این رفتارها در ویزیت متخصص اطفال شناسایی نشود بنابراین لازم است والدین‌ خودشان هم یک کم بیشتر به رفتارهای بچه توجه داشته باشند.

 

البته واکنش و حساسیت پدر و مادر ها به رفتار کودکانشان متفاوت است. بعضی اوقات بچه انجراف چشم واضح دارد ولی پدر و مادر دلشان نمی خواهد مشکل را بپذیرند و مشکل را انکار می کنند چون آن را یک انگ برای کودک می دانند . از آن طرف والدینی هم بسیار حساسند و  هر رفتار بچه را به مشکلی در سلامتی ربط می دهند.  به همین خاطر ارائه یک توصیه به همه والدین کمی سخت است. ولی یک سری نشانه ها هست که باید همه والدین به آن توجه کنند مثل رفلکس نوری غیر طبیعی یا وجود لک سفید در چشم کودک که از علائم آب مروارید مادرزادی است و متاسفانه در مطالعه ای که انجام دادیم سن تشخیص آب مروارید مادرزادی یک طرفه در کشور ما بالاست و حتی به نظر می‌رسد غربالگری بدو تولد توسط متخصصین اطفال هم کارآیی کافی در این زمینه نداشته است.

بله یک راه حل افزایش مهارت دستیاران طب اطفال و نوزادان است . به همین دلیل با معاون آموزشی گروه طب اطفال دانشگاه علوم پزشکی تهران مذاکره کردیم تا با همکاری گروه چشم پزشکی دانشگاه آموزش به دستیاران و فلوشیپ ها در این مورد در برنامه شان گنجانده شود. 

یک راه حل دیگر همین مسئله دقت والدین به وجود علائم است. گاهی خود والدین از روش های جالبی برای کنترل بینایی کودک استفاده می کنند مثلا ما یک کودک مبتلا به کاتاراکت مادرزادی را جراحی کردیم و لنز تماسی برایش تجویز شد اما برای پایش دید کودک از چارت نمی توانستیم استفاده کنیم. پدرکودک از روش جالبی استفاده می کرد و از کوچک کردن برش های هندوانه کمک می گرفت. هربار تکه ها را کوچکتر می کرد  تا بچه با چنگال آن ها را بردارد و با همین روش ساده معلوم می شد دید  عملکردی بچه در حال بهبود است . آزمایشی که شاید امکان انجامش در شرایط درمانگاه برای ما وجود نداشته باشد. 

لازم است به راهنمایی - رانندگی برای نحوه انجام معاینات چشم رانندگان اعتراض کنم و   همین جا به بهانه روز جهانی بینایی این پیام مهم را بدهم که در کشوری که آمار تصادفات جاده‌ای هنوز یکی از مهمترین علل مرگ و میر است و قانونی هم برای غربالگری اختلالات بینایی در رانندگان وجود دارد، نباید پلیس با یک نقص فرآیندی خودش به این مشکل دامن بزند.

معاینات دیدی که برای راننده ها بسیار ضروری است و نه تنها با جان خود فرد بلکه با جان انسان های دیگر هم مرتبط است، متاسفانه درست انجام نمی شود. لیست مراکز معاینه جشم را که نگاه کنید پزشکانی با تخصص های کاملا بی ربط  در آن وجود دارد. خود من برای تمدید گواهینامه پیش یک خانم دکتر روانپزشک رفتم. حالا اگر این کار با یک پروتکل درست انجام شود، حرفی نیست ولی غالبا این معاینات با پروتکل نادرست و با چارت کاملا غیراستاندارد در ارتفاع و فاصله غیر استاندارد انجام می شود.

حرف من این است اگر معاینه بینایی برای رانندگان ضروری و قانونی است، که هست، باید درست انجام شود. در حال حاضر مراکز چشم پزشکی متعددی حداقل در شهرهای بزرگ وجود دارند که می توانند مرجع غربالگری  راهنمایی رانندگی باشند. آنها هم اهمیت موضوع را می دانند هم امکانات استانداردی دارند. از طرفی همکاران اپتومتریست ما هم خیلی خیلی بهتر از یک همکار پزشک با تخصصی بی ربط  و بدون آشنایی با این فن می توانند در زمینه غربالگری بینایی ارائه خدمت کنند. زیاد می‌بینیم کسانی را که گواهینامه دارند، حتی اخیراً  آن را تمدید کرده اند و مشکل چشمی خیلی جدی مثل آب مروارید شدید یا مشکل شبکیه دارند در درمانگاه از این نمونه ها کم نداریم و این نشان دهنده ضعف قانون راهنمایی رانندگی در غربالگری و شناسایی اختلالات بینایی است. 

من در این زمینه اعتراض شدیدی دارم و اکیدا از مسئولین امر خواهش می کنم این مسئله را بررسی و پیگیری و به شکل جدی بازنگری کنند.