نهمین جلسه کمیته مرگ‌ومیر و عوارض مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ر ه) در سال 1400 برگزار شد

به گزارش روابط عمومی دانشگاه علوم پزشکی تهران مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره)، نهمین جلسه کمیته اصلی مرگ‌ومیر و عوارض، آسیب‌شناسی و نسوج یک‌شنبه 26 آذر ۱۴۰۰ با حضور دکتر سید حسن اینانلو مدیر نظارت بر درمان، دکتر کسری کروندیان هیئت‌علمی گروه بیهوشی و دبیر علمی کمیته، دکتر زهرا احمدی‌نژاد هیئت‌علمی گروه عفونی، دکتر فرامرز کریمیان سرپرست بخش جراحی 5، دکتر محمد افضلی مقدم رئیس اورژانس، پرستو آریاملو مدیر پرستاری، دکتر فرهاد شاهی هیئت‌علمی گروه خون و آنکولوژی، دکتر شهاب رفیعیان هیئت‌علمی گروه جراحی توراکس، دکتر حامد وحیدی هیئت‌علمی گروه قلب و عروق، دکتر اسمعیل محمدنژاد سوپروایزر کنترل عفونت، جمعی از  اساتید و دستیاران گروه‌های تخصصی جراحی عمومی، داخلی، بیهوشی، طب اورژانس، عفونی و سایر اعضا باهدف تحلیل علل ریشه‌ای (Root cause analysis- RCA) مرگ بیمار 66 ساله‌ مبتلا به کووید در این مرکز برگزار شد.

دکتر کروندیان با اشاره به ماهیت آموزشی جلسات مورتالیتی و مورنینگ ریپورت ها گفت: آموزش از جایی آغاز می‌شود که استاد از شاگردش در خصوص اقدامات انجام‌شده سوال می‌کند. برای ارتقای کیفیت درمان و آموزش فراگیران لازم است خودمان عملکردمان را ارزیابی و اقداماتمان را به چالش بکشیم. هر یک از گروه‌های تخصصی پرسشگر و تحلیل‌گر اصلی مسائل درونی خود هستند.

وی در ادامه افزود: در شرایط بحران کرونا اگرچه گروه عفونی هدایت درمان بیماران کووید را عهده‌دار بود ولی به دلیل حجم بالای مراجعین سرپایی و بستری، گروه های دیگری برای کمک به درمان این بیماران به عرصه آمدند که بیانگر مسئولیت‌پذیری اجتماعی بالای آن‌هاست. در خصوص این بیمار هم از بدو ورود با توجه به‌شدت بیماری، گروه‌های مختلف تخصصی برای حفظ جان بیمار تلاش کرده‌اند ولی متأسفانه از یکجایی به بعد این تلاش‌ها دیگر مؤثر واقع نشد.

دکتر احمدی‌نژاد توجه به علائم غیرطبیعی در سیر درمان بیماران پرخطر را مهم خواند و گفت: مدیریت و کنترل فرآیند درمان بیماران از سوی پزشک معالج و تیم درمانی مربوطه ضروری است.

وی همچنین یادآور شد: ما به‌عنوان اعضای یک خانواده دورهم جمع می‌شویم تا با رویکرد تخصصی، مشکلات سیستمی و خطاهای انسانی اثرگذار در فرآیند درمان بیماران را شناسایی و نکات مهم را به فراگیرانمان آموزش دهیم. به‌عنوان فردی که سال‌هاست در این جلسات حضور دارم معتقدم ضمن کمک به اصلاح ساختار، مفیدترین خروجی این نشست‌ها، همان گفتمان و تبادل تجربیات اساتید برجسته با اساتید جوان و فراگیران است.

دکتر افضلی مقدم گفت: با توجه به پراکندگی ساختمان‌های مجتمع، تجهیز بخش‌ها به تجهیزات مانیتورینگ و احیا برای پیشگیری از خطرات احتمالی ضروری است.

دکتر شاهی پایش روسا و معاونان آموزشی بخش‌ها را در بررسی علل مورتالیتی و موربیدیتی بسیار مهم دانست و افزود: همیشه از دست دادن بیمار، ملاک تصمیم اشتباه پزشک نیست. مهم این است که پزشک و تیم درمانگر وظیفه حرفه‌ای و انسانی خود را در قبال بیمار به‌درستی انجام دهد. نمی‌توان به دلیل رخدادهای غیرقابل‌اجتناب، جسارت‌های پزشک را از او گرفت.

دکتر جلیلی در خصوص اصلاح فرآیند جلسات کمیته مورتالیتی گفت: بهتر است این پرونده‌ها پیش از ارائه در کمیته اصلی در کمیته‌های داخلی گروه‌های مربوطه به‌دقت بررسی و گزارش نهایی آن به‌وسیله نماینده گروه در جلسه کمیته مجتمع ارائه شود.