گفت‌و‌گو با دکتر حسین ایمانی متخصص تغذیه و رژیم درمانی

به گزارش روابط عمومی معاونت درمان دانشگاه، شیما هادوی کارشناس تغذیه بالینی معاونت درمان گفت: با توجه به شبهاتی که در خصوص تغذیه این روزها می‌شنویم پیرو موارد گفته‌شده قبلی در خصوص راهنمای تغذیه، با یکی از اساتید گروه تغذیه بالینی دانشکده تغذیه و رژیم‌شناسی دانشگاه همراه شدیم. به‌منظور جلوگیری از ترویج شایعات و محرومیت از برخی منابع غذایی ارزشمند و یا افراط در مصرف برخی مواد غذایی، تمامی افراد اطلاعات مربوط به تغذیه را باید از کارشناسان این رشته جویا شوند و در این میان کارشناسان تغذیه راهنمای مناسبی برای بیماران و کارکنان بیمارستان‌ها هستند؛ که البته ارزیابی و مشاوره تغذیه بیماران مطابق با گاید لاین ها همواره مورد تأکید وزارت بهداشت است.
به همین منظور گفت‌وگویی با دکتر حسین ایمانی، عضو هیئت‌علمی دانشکده تغذیه دانشگاه علوم پزشکی تهران با موضوع نقش تغذیه سالم و مواد مغذی در مدیریت بیماری COVID-19 انجام دادیم. متن کامل این گفت‌وگو را در ادامه مطلب بخوانید.

چه عوامل منتهی به پیشرفت ذات‌الریه COVID-19 می‌شود؟
علاوه بر سن، وضعیت سیگار کشیدن، حداکثر دمای بدن، نارسایی تنفسی، پروتئین واکنشی C و آلبومین سرم نشانگرهای پیش‌آگهی مستقل هستند. اگرچه آلبومین منحصراً به وضعیت تغذیه‌ای وابسته نیست، اما بخشی از چندین شاخص غربالگری تغذیه‌ای است و با شرایط تغذیه‌ای ارتباط دارد. جالب‌توجه است که سطح پایین پرآلبومین، یکی دیگر از نشانه‌های سوءتغذیه، برای پیش‌بینی پیشرفت نارسایی تنفسی و تهویه مکانیکی نشان داده‌شده است. این شواهد این مفهوم را تقویت می‌کند که ضعف‌های تغذیه‌ای باید به‌طور سیستماتیک و فوری در بیماران مبتلابه COVID-19 اداره شود، همچنین باید به این نکته توجه کرد که پاسخ ایمنی بدن با تغذیه ناکافی تضعیف‌شده ارتباط معکوسی دارد و سیستم ایمنی در افرادی که از وضعیت تغذیه‌ای نامطلوبی برخوردارند به‌شدت تضعیف می‌شود. معدود مقالات موجود که در ارتباط با مراقبت‌های  حمایتی در بیماران COVID-19 انجام‌شده است، توصیه می‌کند که وضعیت تغذیه‌ای در تمامی بیماران مبتلا که در بیمارستان بستری هستند مورد ارزیابی قرار گیرد  و بیماران در معرض خطر سوءتغذیه باید در اسرع وقت از حمایت تغذیه‌ای برخوردار شوند، به‌ویژه افزایش دریافت پروتئین، انرژی و دریافت برخی ویتامین‌ها باید بیشتر مورد ارزیابی قرار گیرد که در زیر به توضیح آن خواهیم پرداخت.

میزان نیاز به انرژی و درشت مغذی چقدر است؟
بیماران مبتلابه COVID-19 که در معرض خطر سوءتغذیه نیستند، باید انرژی کافی در حدود 25 تا 30 کیلوکالری در روزدریافت کنند. بیمارانی که درخطر بالای سوءتغذیه قرار دارند، به‌ویژه افراد سالمند و افرادی که بیماری‌های زمینه‌ای دیگر مانند دیابت، انواع سرطان‌ها و یا بیماری‌های تنفسی دارند باید از طریق پرسشنامه‌های اختصاصی تغذیه‌ای مورد ارزیابی قرارگرفته تا در صورت تشخیص سریع‌تر تحت حمایت‌های تغذیه‌ای قرار گیرند. پرسشنامه MUST و NRS-2002 ازجمله پرسشنامه‌های معتبر جهت ارزیابی وضعیت تغذیه‌ای در این بیماران هست. میزان انرژی دریافتی در این بیماران باید بین 25 تا 30 کیلوکالری بوده و درصورتی‌که بیمار تب داشته باشد باید میزان دریافت انرژی بیمار افزایش یابد. همچنین برای این بیماران توصیه می‌شود در برنامه غذایی روزانه 1.2 تا 1.5 گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن بیماران پروتئین از منابع پروتئینی باارزش بیولوژیک بالا در نظر گرفته شود. با توجه به اینکه بیماران مبتلابه این ویروس در شرایط استرس فیزیولوژیک قرار دارند، تحلیل توده عضلانی در آن‌ها می‌تواند رخ دهد و مطالعات مختلفی نشان داده است که تحلیل توده عضلانی خود سبب تضعیف عضلات سیستم تنفسی شده و شدت پنومونی و دیگر نارسایی‌های تنفسی را در بیماران افزایش می‌دهد؛ بنابراین دریافت پروتئین مکفی می‌تواند از این امر جلوگیری کند. معمولاً توصیه می‌شود که اگر بیماران به دلیل اشتهای کم و یا ناتوانی در دریافت مکفی غذا از مسیر دهان، تغذیه کمکی به شکل تغذیه روده‌ای با میزان کالری و پروتئین بالا برای این بیماران در نظر گرفته شود. نکته‌ای که باید مدنظر قرارداد این هست که درصورتی‌که بیمار مبتلابه COVID-19 سابقه ابتلا به نارسایی کلیوی را داشته باشد باید میزان پروتئین دریافتی او با دقت محاسبه شود و معمولاً توصیه می‌شود میزان پروتئین در این بیماران در محدوده 0.8 تا 1 گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن در نظر گرفته شود.
علاوه بر دریافت انرژی و پروتئین‌ها میزان کربوهیدرات و چربی دریافتی این بیماران نیز باید موردتوجه قرار گیرد. با توجه بااینکه  نتایج مطالعات نشان‌دهنده نقش آبشار سایتوکینی و مسیرهای التهابی در پاتوفیزیولوژی این بیماری هست و دریافت مقادیر بالای چربی‌های غیراشباع امگا – 6 سبب تشدید التهاب می‌شود، توصیه می‌شود رژیم غذایی این بیماران حاوی مقادیر مکفی منابع امگا 3 بوده و حتی در صورت صلاحدید پزشک معالج دریافت مکمل امگا 3 با دوز 1 تا 2 گرم در روز برای این بیماران توصیه می‌شود.

مصرف لبنیات، مفید یا مضر است؟
متأسفانه توصیه‌های اشتباه تغذیه‌ای که در برخی رسانه‌ها منتشر می‌شود می‌تواند سبب سردرگمی بیشتر بیماران مبتلابه کووید 19 و  یا افراد عادی شود. یکی از این توصیه‌های اشتباه عدم مصرف منابع لبنی است. منابع لبنی به‌عنوان یکی از غنی‌ترین منابع کلسیم و ویتامین‌های گروه B نقش مهمی در تقویت سیستم ایمنی ایفا می‌کنند. از سوی دیگر منابع لبنی تأمین‌کننده بخش مهمی از نیازهای پروتئین در بیشتر کشورها است. تا به امروز هیچ مطالعه و یا گزارش مستندی مصرف لبنیات را در بیماران مبتلابه کووید 19 منع نکرده است، صرفاً توصیه می‌شود که جهت پیشگیری بهتر است از مواد لبنی محلی در این مدت استفاده‌نشده و بیشتر از منابع لبنی پاستوریزه و استریلیزه که تحت حرارت کافی قرار می‌گیرند استفاده شود تا در صورت وجود آلودگی میکروبی از بین رود.

در خصوص میزان و تأثیر مصرف ویتامین C توضیح دهید.
یکی از مداخلاتی که توجه محققان مختلف را به خود جلب کرده است اثر دریافت آنتی‌اکسیدان‌های مختلف به‌ویژه ویتامین C در مدیریت و کاهش علائم کرونا ویروس است.  ویتامین c یک ویتامین محلول در آب و آنتی‌اکسیدان ضروری بوده و به‌عنوان کو فاکتور در بسیاری از واکنش‌های بدن مثل سنتز کلاژن دخالت دارد. نشان داده‌شده است که  ویتامین C اثرات ضدویروسی در مراحل اولیه عفونت‌های ویروسی دارد و در دفاع علیه عوامل عفونی به سیستم ایمنی کمک می‌کند.  در سیستم ایمنی ذاتی ویتامین C سبب تسهیل حرکت نوتروفیل ها، افزایش خاصیت ضد باکتریایی نوتروفیل ها، افزایش قدرت فاگوسیتوز ماکروفاژها و افزایش فعالیت سلول‌های  NK می‌شود. تأثیر مهم دیگر ویتامین C سبب افزایش آپپتوز نوتروفیل ها  به‌جای نکروز و درنتیجه تسهیل فاگوسیتوز نوتروفیل ها و کاهش التهاب است. برخی مطالعات نشان داده است کمی نشان داده که کمبود ویتامین C با  افزایش خطر و شدت عفونت‌های آنفلوانزا مربوط است. همچنین یک مطالعه مروری نظام‌مند که در سال 2015 چاپ شد نشان داد که مصرف ویتامین C سبب کوتاه شدن دوره‌های ابتلا به سرماخوردگی می‌شود. از سوی دیگر در یک مطالعه محققان اثر مثبت مکمل یاری با دوز بالای ویتامین C  را در بیماران مبتلابه ویروس سارس که از خانواده کروناویروس ها است نشان دادند. همچنین مطالعات متعددی نشان داده است که انفوزیون دوز بالای ویتامین C سبب کاهش مدت‌زمان اتصال بیماران به دستگاه تهویه مصنوعی می‌شود. بخش عمده‌ای از اثرات  مثبت ویتامین C علیه بیماری‌های ویروسی سیستم تنفسی فوقانی از طریق اثر روبنده رادیکال‌های آزاد و مهار آبشارهای سایتوکینی اعمال می‌شود. در حال حاضر نیز چندین کار آزمائی بالینی در کشورهای مختلف به بررسی اثر تجویز دوز بالای ویتامین C در بیماران مبتلا با COVID-19 در حال انجام است که متأسفانه هنوز نتایج این مطالعات منتشرنشده است.

نقش ویتامین D و دوز مناسب دریافتی چیست؟
ویتامین D، یک ماده مغذی با عملکرد هورمونی است که در اثر نور خورشید در بدن انسان تولید می‌شود. این ماده در حفظ یکپارچگی استخوان بسیار مؤثر است و نقش مهمی در تحریک بلوغ سلول‌های مختلف مانند سلول‌های ایمنی دارد. بررسی‌های مختلفی که در سال‌های اخیر انجام‌شده است نشان داده است افرادی که دچار کمبود ویتامین D می‌باشند درخطر بالاتر ابتلا به بیماری‌های ویروسی می‌باشند. همچنین در برخی مطالعات مشخص‌شده است  مصرف ویتامین D در برخی افراد اثرات پیشگیرانه در برابر ابتلا به بیماری‌های ویروسی دارد. مکانیسم‌های مختلفی برای اثرات محافظتی ویتامین D در برابر بیماری‌های ویروسی گزارش‌شده است. در یک مطالعه مروری که اخیراً منتشرشده است مکانیسم اثر ویتامین D در برابر بیماری‌های ویروسی را به سه بخش اثرات فیزیکی، نقش آن در ایمنی ذاتی و نهایتاً ایمنی اکتسابی بدن عنوان کرده است. ویتامین D سبب بهبود ایمنی ذاتی بدن از طریق اثر بر  تولید پپتید های ضد میکروبی، کاتلسیدین و افزایش تولید و ترشح سایتوکین های ضدالتهابی می‌شود.  همچنین در برخی مطالعات نشان داده‌شده است که ویتامین D رونویسی ژن‌های ویروسی درگیر در بیماری آنفولانزا را کاهش می‌دهد.
مطالعه‌ای که اخیراً توسط علی دانش خواه و همکاران در دانشگاه بوستون انجام‌شده است به بررسی نقش ویتامین D بر روی طوفان سایتوکینی در بیماران مبتلابه کووید 19 پرداخته است. در این مطالعه که اطلاعات بیش از 700 بیمار با تست مثبت کرونا گرداوری شد نشان داد که کمبود شدید ویتامین D خطر مرگ‌ومیر در بیماران مبتلابه COVID-19 به‌ویژه بیماران سالمند را افزایش می‌دهد. در توجیه مکانیسم  اثربخشی ویتامین D، محققان پیشنهاد می‌کنند بخشی از تأثیرات مطلوب ویتامین D از طریق تأثیر بر آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین (Angiotensin converting enzyme) اعمال می‌شود. مطالعات اولیه نشان داده‌اند که بیمارانی که فشارخون دارند و یا بیماران مبتلابه دیابت درخطر بالاتر پیشرفت کووید 19 هستند. بیمارانی که در این شرایط قرار دارند و با داروهای مهار کننده آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین (ACE inhibitors) و یا ARBs درمان می شوند، این داروها سبب افزایش بیان angiotensin-converting enzyme 2 شده و آن هم سبب افزایش شدت عفونت کووید 19 می شود. از سوی دیگر فشار خون در بیماران مبتلا به کووید 19 از طریق افزایش فعالیت سیستم رنین آنژیوتانسین (RAS) در ریه ها توجیه می شود. مطالعه‌ای که اخیراً بر روی 11321 بیمار انجام‌شده است نشان داده که ویتامین D می‌تواند فعالیت RAS را در ریه ها کاهش دهد. کمبود ویتامین D این رسپتورها را در ریه هدف قرار داده و درگذر زمان سبب فیبروز ریه و تشدید خطر کووید 19 می شود.
توصیه می شود افرادی که کمبود ویتامین D دارند جهت تقویت سیستم ایمنی از پروتکل مکمل یاری ویتامین D پیروی کنند. چنانچه غلظت سرمی 25 (OH) D3 کمتر از 12ng/ml 30   nmol/l باشد فرد دچار کمبود هست. تجویز 50 هزار واحد بین‌المللی (1250 میکروگرم ) ویتامین هر هفته به‌صورت خوراکی به مدت 6 تا 8 هفته و بعدازآن تجویز روزانه 800  واحد بین‌المللی (2۰ میکروگرم) روزانه تا به سطوح مطلوب برسد. با توجه به دوز های دارویی موجود در بازار تجویز 1000 واحد بین‌المللی روزانه برای این بیماران در  5 روز از
هفته هم قابل جایگزین کردن در 6 تا  8 هفته ابتدایی است. توصیه می شود اصلاح کمبود ویتامین D و رساندن به سطوح نرمال برای فرد مبتلا انجام گیرد.

میزان دریافت روی (ZINC) چقدر باید باشد؟
یکی دیگر از ریزمغذی‌های ضروری برای تقویت سیستم ایمنی در برابر بیماری‌های ویروسی عنصر روی (Zinc) است. ازآنجاکه عنصر روی در فرایندهای بیولوژیک مختلفی دخیل است، برای عملکرد آنزیم‌ها و فاکتورهای رونویسی مختلف ضروری است. از سوی دیگر روی یک کوفاکتور ضروری برای چندین پروتئین ویروسی است. برخی مطالعات حیوانی نشان داده است که عنصر روی دارای اثرات ضدویروسی علیه ویروس     Herpesviridae  و picornovirus بوده و ممکن است مدت‌زمان ابتلا به بیماری‌های ویروسی را کاهش دهد.  اخیراً پیشنهادشده است که مکمل یاری روی همراه با داروی کلروکین یا هیدرو کسی کلروکین ممکن است میزان اثربخشی این داروها را افزایش دهد.

منظور از پروبیوتیک چیست؟
نهایتاً یکی دیگر از مواد مغذی ضروری که ممکن است اثرات مثبتی در برابر بیماری‌های ویروسی داشته باشد مصرف پروبیوتیک ها است. در سال‌های اخیر توجه زیادی به نقش میکروب‌های مفید موجود در دستگاه گوارش شده است و نشان داده‌شده که باکتری‌های مفید دستگاه گوارش می‌توانند از ابتلا به بیماری‌های مزمن مختلف مانند ناراحتی‌های گوارشی، کبد چرب، افسردگی و سایر بیماری‌های مزمن جلوگیری کنند. به همین دلیل دست‌کاری میکروبیوم روده به نحوی که نسبت باکتری‌های مفید به باکتری‌های پاتوژن افزایش یابد موردتوجه قرارگرفته است. همچنین نشان داده‌شده است که مصرف پروبیوتیک ها مانند لاکتوباسیلوس ها سبب تقویت سیستم ایمنی ذاتی و اکتسابی می شود و در چندین کار آزمائی بالینی اثرات مثبت این باکتری‌های مفید در برابر بیماری‌های ویروسی دستگاه تنفسی گزارش‌شده است. به همین دلیل به نظر می‌رسد مصرف پروبیوتیک ها حداقل می‌تواند نقش مثبت پیشگیرانه در برابر عوامل ویروسی داشته باشد.
به‌طورکلی می‌توان گفت تغذیه سالم و متنوع می‌تواند هم به‌عنوان یک عامل پیشگیرانه و هم یک عامل حمایتی در برابر ویروس COVID-19 عمل کند. بااین‌وجود هنوز نیاز به تحقیقات گسترده است تا تأثیر آنتی‌اکسیدان‌ها و ریزمغذی‌های مختلف را در برابر این ویروس را تائید کند.