گفت وگو با معاون آموزشی بخش ویتره و رتین بیمارستان فارابی؛ آنچه در مورد بیماری‌های شبکیه باید بدانیم

همانطور که می دانید نابینایی یکی از مشکلات عمده در سراسر جهان است و آمارهای مختلفی در باره علل نابینایی وجود دارد. البته در کشور ما این آمار کمی با کشورهای غربی متفاوت است. نتایج  مطالعات مختلف مثل مطالعات تهران، یزد، زاهدان و شاهرود که مطالعات عمده و بزرگ حوزه چشم پزشکی هستند و در مجلات معتبر علمی به چاپ رسیده است، نشان می دهد که  خیلی از انواع نابینایی قابل پیشگیری است.

این مطالعات علل مختلفی را برای نابینایی ذکر می کنند که در راس آن ها بیماری کاتاراکت یا آب مروارید قرار دارد. در رده های بعدی هم  آمبلیوپی(تبلی چشم) و عیوب انکساری قرار دارند. 

امروز می خواهم در مورد برخی از  مشکلات شبکیه که می توانند منجر به نابینایی شوند ولی قابل پیشگیری هستند بپردازم. بسیاری  از این بیماری ها اگر در اسرع وقت درمان شوند از نابینایی و کم بینایی جلوگیری می شود. 

اول از کودکان که حساس ترین طیف جامعه هستند شروع می کنم. یکی از مهمترین بیماری های شبکیه در کودکان رتینوپاتی نوزادان نارس یا ROP است. 

این بیماری ضایعه ای در شبکه چشم نوزادان نارس و با وزن کم در هنگام تولد است که به علت اختلال در تکامل عروق شبکیه ایجاد می شود . در كودكان نارس رشد و تكامل عروق خوني شبكيه دچار اشكال بوده و عروق غير طبيعي شروع به رشد مي كنند. مشكل رشد عروق غير طبيعي یا نئوواسكولاريزاسيون  اين است كه اكسيژن كافي به شبكيه نمي رسانند.

در برخی موارد عروق خونی غیر طبیعی بدون درمان کوچک شده و از بین می روند ولی ممکن است در موارد دیگر عروق همچنان رشد کنند و مشکلات بینایی و چشمی جدی مثل جدا شدن شبکیه، تنبلی چشم، لوچی، آب سیاه ،کاهش بینایی و در نهایت نابینایی را ایجاد کنند.بنابر این نوزادان نارس باید مدت کوتاهی پس از تولد توسط چشم پزشک معاینه و از نظر ROP و سایر بیماری هایی که در معرض خطر آن قرار دارند غربال شوند. 
 

برنامه غربالگری و درمان  ROPاز سال 1374 در بیمارستان فارابی کلید خورد و تا سال 90 کارهاییمانند ثبت و آنلیز اطلاعات، هدایت پروژه های تحقیقاتی بین بخشی و ویزیت در بستر نوزادان در NICU ها توسط اساتید و پزشکان بخش رتین بیمارستان فارابی انجام می شد. از سال 90 این فعالیت ها گسترش یافت . راه اندازی سامانه کشوری ROP، آموزش پرسنل، برگزاری همایش کشوری، تدوین راهنماهای بالینی، تهیه گزارش و آنالیز موارد سطح 4 و 5 بیماری، راه اندازی تله مدیسین از جمله کارهایی بود که توسط مرکز ROP فارابی انجام می شود از سال 1395 این مرکز به مرکز کشوری ارتقاء یافت و تحت نظارت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی وظیفه هدایت برنامه کشوری غربالگری رتینوپاتی نوزادان نارس را برعهده گرفته است. جادارد اینجا از تلاش های دکتر رضا کارخانه، دکتر رامک روحی پور، دکتر افسر فراهانی، دکتر مرجان ایمانی و دکتر علیرضا خدابنده که زحمات زیادی را برای راه اندازی این مرکز کشیدند تشکر کنم.

با ارتباطی که این مرکز با تمام زایشگاه ها و بخش های نوزادان دولتی و خصوصی برقرار کرده است تمام نوزادان نارس ارجاع شده معاینه شده و  در سامانه ثبت می شوند. 

طبق امار تعداد مراجعین مرکز از حدود 6000 نوزاد سال 91 به حدود 13000نوزاد در سال 97 رسیده است. تعداد نوزادان نارس درمان شده در سال 97370 مورد بوده است و موارد سطح 4 و 5 بیماری در حال کاهش است. تلاش همکاران ما موجب شده تا عده کثیری از نوزادان نارس که در سال‌های قبل به علت مشکل شبکیه از هر دو چشم نابینا می شدند الان دید خوب و کافی داشته باشند و خیلی از آنها الان در مدارس معمولی در حال تحصیل هستند که جای خرسندی است.

خوشبختانه امکان انجام تمام مراحل معاینات و درمان‌های لازم برای این نوزادان در بیمارستان فارابی وجود دارد . درمان های متفاوتی هم برای این نوزادان مبتلا وجود دارد مثل درمان با لیزر، تزریق داخل چشمی، جراحی شبکیه یا ویترکتومی و  گذاشتن باند در اطراف چشم .

در سال 97 ما ۲۰۰ مورد لیزر تراپی،۴۰ مورد تزریق داخل چشم و 16 مورد جراحی شبکیه برای نوزادان مبتلا به ROP  انجام داده ایم مورادی که می توانستند منجر به نابینایی در کودک شوند. ولی خوشبختانه به دلیل ارجاع به موقع نوزاد و درمان های مناسب از نابینایی کودک جلوگیری شده و افراد سالمی را تحویل جامعه دادیم.

لازم است یک اطلاع رسانی عمومی برای والدین در این مورد انجام شود. هر نوزاد با سن حاملگی پایین تر از 36 هفته  یا وزن زمان تولد کمتر از 2000گرم باید حتما توسط چشم پزشک معاینه شود. شخیص بیماری و انجام درمان های لازم برای کودک یک بحث تخصصی و در حیطه وظایف متخصصین شبکیه است ولی نقش همکاران متخصص اطفال و  متخصص زنان در ارجاع به موقع نوزاد و آموزش والدین بسیار مهم است. ت  درمان برای بیمار لازم است یا نه یک بحث تخصصی است  و مربوط به فوق تخصص شبکیه است .

بله اتفاقا یکی از ماموریت های مرکز ROP فارابی از ابتدای تاسیس همین امر بوده است. ما حدود 210 نفر از متخصصین نوزادان، چشم پزشکان و حتی پرستاران شاغل در بخش های نوزادان و اطفال را از سراسر کشور آموزش داده ایم  و سیستم ارجاعی طراحی و راه اندازی شده است تا به محض تولد نوزاد نارس در هر جای کشور مشخصات او در سامانه کشوری ثبت و برای معاینه اش اقدام می شود. ما واحد تله مدیسین و معاینه در بستر را هم داریم تا هیچ نوزادی از این معاینه محروم نشود.  بنابر این مهم است که هم والدین این آگاهی را داشته باشند که حتما نوزاد نارسشان را برای معاینه بیاورند و  این معاینات را  جدی بگیرند و هم همکاران  متخصص نوزادان ، اطفال و زنان  حساس باشند و  نوزاد را به موقع ارجاع دهند تا  تادر روند درمانی اش خللی وارد نشود.

یکی از موارد مهمی که موجب نابینایی در بزرگسالان می شود رتینوپاتی دیابتی یا آسیب شبکیه در اثر قند خون بالا است. شیوع بیماری در استان های مختلف کشور متفاوت است.ولی جالب است بدانید  بالاترین آمار رتینوپاتی دیابتی در استان یزد است. بر اساس نتایج مطالعه Yazd eye study  حدود 17 درصد از موارد اختلال بینایی و ۵۰ درصد از مواردی که منجر به نابینایی شده مربوط به رتینوپاتی دیابتی بوده یعنی شایع ترین عامل نابینایی در این استان رتینوپاتی دیابتی است. 

مهمترین عوارضی که دیابت در شبکیه ایجاد می کند خونریزی های شبکیه و ادم ماکولا است که اگر  به موقع تشخیص داده شوند امکان درمانشان به خوبی وجود دارد. 

بیماران دیابتی چه موقع باید برای معاینه چشم مراجعه کنند؟ 

بیمارانی که دیابت نوع ۲ دارند یعنی بین 35 تا 40 سال دیابتشان تشخیص داده می شود باید به محض تشخیص دیابت و بعد از آن  هر سال برایشان معاینه چشم پزشکی انجام شود. در مورد دیابت نوع یک یعنی کودکان و نوجوانان ۵ سال بعد از تشخیص دیابت  با ید حتما معاینات چشم سالانه داشته باشند و از آن به بعد ،بر اساس تاثیر قند روی شبکیه، هر ۳ تا ۶ ماه یکبار معاینات چشم پزشکی باید انجام شود. 

به طور کلی بیماران دیابتی باید حتما معاینات دوره‌ای از لحاظ شبکیه و چشم داشته باشند تا از بسیاری از عوارضی که دیابت بر چشم می تواند داشته باشد جلوگیری کرده و و از نابینایی نجات پیدا کنند.

یکی ازدرمان های اساسی و رایج برای این بیماران استفاده از تزریق های داخل چشمی است. در حال حاضر در اتاق عمل ویژه تزریق داخل چشمی یمارستان فارابی روزانه  برای تقریبا 120 چشم از حدود 100 مراجعه کننده، تزریق داخل چشم انجام و از خیلی از موارد نابینایی ناشی از رتینوپاتی دیابتی جلوگیری می شود.

در بیماران مبتلا به رتینوپاتی دیابتیاز  لیزر درمانی هم استفاده می شود یکی از روش‌های درمانی که کماکان جزء روش های درمانی موثر است و برای درمان ادم ناشی از دیابت در شبکه و همچنین جلوگیری از خونریزی در سطح شبکیه و پیشگیری از ایجاد رگ های جدید انجام می شود .

از داروی بواسیزوماب (bevacizumab) با نام تجاری آواستین (Avastin) که یک داروی ضد سرطان است استفاده می شود. به خاطر مشکلاتی که در شرایط تحریم برای تامین آن وجود داشت خوشبختانه با هماهنگی که با شرکت‌های دارویی کشور انجام شده است الان با نام تجاری  Stivant در داخل کشور تولید میشود. بی خطر و موثر بودن ان در  مطالعات حیوانی و انسانی ثابت شده است  و اثراتش اگر بهتر از اواستین نباشدکمتر نیست.

در افراد دیابتی قند خون زیر چه عددی کنترل شود تا  روند بیماری و آسیب های چشمی کندتر شود؟  

الان در تعریف دیابت میزان قند خون ناشتا از ۱۴۰ به ۱۲۵ رسیده  است. یعنی افرادی که  قند خون  بین ۱۲۵ تا 140 هستند باز خطر گرفتاری شبکیه در آنها وجود دارد. اما برای ما معدل قند سه ماهه مهم است که با هموگلوبین A1C  نشان داده می شود . توصیه میشود در صد هموگلوبین A1C  حتماً زیر 5/6 درصد نگه داشته شود. یک تقسیم بندی هم وجود دارد اگر هموگلوبین A1C زیر 5/6 درصد باشد به عنوان کنترل خوب در نظر گرفته میشود، بین 5/6 تا 2/7 درصد متوسط و بالای 2/7  به عنوان poorly controlled یا بیماری که خوب کنترل نشده در نظر گرفته می شود.  

میزان هموگلوبین A1C  برای ما شاخص بسیار مهمی است. هرچه میزان هموگلوبین A1C  بالا رود شانس درگیری شبکیه و به تبع آن نابینایی ناشی از آن خیلی بیشتر خواهد بود. بنابر این  به بیماران توصیه می شود هر سه ماه هموگلوبین A1C  را اندازه گیری کنند. البته مقادی قند خون ناشتا و قند دوساعت بعد هم وجود دارد ولی به اندازه شاخص هموگلوبین A1C  اهمیت ندارند. معمولا قند ناشتا نباید بالاتر از ۱۴۳ و قند دو ساعت بعد نباید بیشتر از ۱۶۵ باشد ولی همانطور که گفتم شاخص هموگلوبین A1C  معیار مهم تری است. 

نشان داده شده که با کنترل قند خون شانس بروز عوارض شبکیه خیلی خیلی کمتر خواهد بود و در نتیجه  بیمار از نابینایی نجات پیدا می کند. نکته ای که هست در بیماران دیابتی که مدت زیادی قند خونشان کنترل خوبی نداشته است وقتی یکدفعه قندکنترل میشود یک مقدار علائم رتینوپاتی یعنی ورم و خونریزی شبکیه اش تشدید می شود که البته این امر موقت و برگشت پذیر است . 

یکی دیگر از بیماری های مهم شبکیه که متاسفانه در کشور ما هم باعث بسیاری از نابینایی ها میشود  بیماری دژنراسیون سنی ماکولا یا Age-related Macular Degeneration است. این بیماری  در کشورهای صنعتی به عنوان اولین علت نابینایی در افراد مسن محسوب می شود ولی در ایران به خاطر شیوع دیابت در رده دوم یا سوم  قرار دارد. 

در این بیماری ماکولا یا لکه زرد یعنی قسمت حساس به نور شبکیه که مسئول دید مستقیم و واضح که  برای کارهای دقیق مثل خواندن و رانندگی ضروری است،  تخریب می شود. بیماری با سن در ارتباط است بنابر این رد سنین بالای ۵۵ تا ۶۰ سال باید حتما برای معاینات چشم مراجعه شود چون در مراحلی که این بیماری به شکل خشک یا Dry AMD است ممکن است فرد علائم خاصی نداشته باشد. در این مرحله با استفاده از مکمل‌های دارویی میتوان از پیشرفت بیماری به میزان ۲۰ تا ۳۰ درصد جلوگیری کرد.  بعد از آن که بیمار وارد مرحله دیگری به نام مرحله تر یا  Wet AMD که با  خونریزی روی شبکیه همراه است، می شود درمان با تزریقات داخل چشمی داروی اواستین انجام می شود.

در طول درمان مراجعات پیگیری بسیار مهم است. ممکن است بیماران نیاز به ۱۵ تا ۲۰ تزریق داشته باشند توصیه ما انجام تمام  مراحل درمانی و معاینات فواصل بین  تزریقات است. تاخیر در درمان می تواند منجر به ایجاد بافت اسکار و نابینایی شود. مرحله ای که  بیماری غیر قابل درمان است و فرد توانایی انجام کارهای ظریف را از دست می دهد .

به هرحال افراد بالای 60 سال دچار یکسری عوارض ناشی از پیری چشم می شوند و بیماری AMD هم یکی از آن ها است. گرچه عوامل ژنتیکی نقش مهمی در ایجاد بیماری دارند ولی برخی عوامل محیطی هم می توانند در بروز بیماری تاثیر گذار باشند در  راس این عوامل خطر مصرف سیگار ، فشار خون قراردارد. ثابت شده شانس ابتلا به AMD  در افراد سیگاری سه تا  چهار برابر غیر سیگاری ها است  . 

توصیه کلی ما این است که از سنین 60 -  55سالگی به بعد همه باید از نظر بیماری AMD و  گلوکوم  کنترل شوند. یادآوری می کنم گلوکوم  یکی دیگر از بیماری هایی است  که  می تواند باعث نابینایی شود  از آن جا که این بیماری هم  علامت مشخصی ندارد در سنین بالای 60 -  55سالگی به ویژه در افرادی که زمینه خانوادگی دارند باید فشار چشم اندازه گیری و فرد از نظر گلوکوم بررسی شود.

آخرین بیماری که می خواهم در موردش  صحبت کنم و می تواند منجربه نابینایی شود، شب کوری مادرزادی یا   رتینیت پیگمنتوزا که در دسته بیماری‌های ارثی شبکیه قرار دارد و به طور مخففRP  گفته میشود.

 توصیه ما در حال حاضر این است که اولاً خانواده‌هایی که فرزندی با بیماری های ارثی شبکیه مانند RP  دارند قبل از بچه دارشدن مجدد حتما یک مشاوره ژنتیک انجام بدهند.  خوشبختانه واحد ژنتیک مرکز تحقیقات چشم پزشکی میتواند ژن‌های معیوب را شناسایی کند و تا حدودی احتمال ابتلای فرزند دیگر  به بیماری را یادآوری کند. 

توصیه دیگر ما  انجام معاینات ادواری شبکیه در بچه های  مبتلا به بیماری است. هرچند این بیماری صعب العلاج است ولی یک سری عوارض مثل آب مروارید و  ورم ناحیه شبکیه در این بچه ها ممکن است بوجود آید که قابل درمان هستند و با درمان این عوارض  می توانیم یک مقدار  از درد و تالم آن ها بکاهیم  و حداقل  بتوانند کارهای روزمره شخصی خودشان را انجام بدهند. والدین اینئ بچه ها نباید قطع امید کنند چون روش های درمانی جدیدی پیدا می شوند. الان ما در مرکز تحقیقات چشم پزشکی رد حال کار بر روی دو روش درمانی هستیم و به نتایج خوبی هم رسیده ایم که به محض انتشار  اطلاع رسانی خواهیم کرد.