دستورالعمل تشخیص و مراقبت کوروناویروس جدید 2019 شناسایی شده در چین

کلیپ جلوگیری از انتشار کرونا

31 ماه دسامبر 2019 میلادی، خوشه‌ای از موارد عفونت شدید تنفسی در شهر ووهان Wuhan ،استان هوبای، کشور چین گزارش شد. در ابتدا بر اساس مشاهدات این‌گونه به نظر می‌رسید که برخی از بیماران تاریخچه حضور یا کار در بازار عمده‌فروش ماهی و غذاهای دریایی رادارند. بازار مذکور بلافاصله در روز اول ژانویه 2020 تعطیل شد و اقدامات سلامت محیط و گندزدایی در آنجا به‌طور کامل به انجام رسید. چند روز بعد پس از رد تشخیص آنفلوانزا فصلی، آنفلوانزا پرندگان، آدنوویروس، کوروناویروس سارس، کوروناویروس مرس و سایر عوامل بیماری‌زای دیگر مشخص شد، در 9 ژانویه 2020 ویروسی به‌عنوان عامل بیماری در 15 نفر از 59 بیمار بستری اعلام شد که باعث نگرانی زیادی شد: یک کوروناویروس جدید که 70 %قرابت ژنتیکی با سارس دارد و در زیرگونه Sarbecovirus قرار دارد. در حال حاضر این ویروس را به‌اختصار 2019-nCoV نام‌گذاری موقت نموده‌اند تا اطلاعات بیشتر به دست بیاید. در 11 ژانویه 2020 اولین مورد فوت ناشی از این ویروس در چین گزارش گردید و گزارش موارد مثبت نیز از کشورهای دیگر مانند تایلند، ژاپن، کره جنوبی و آمریکا تا 20 ژانویه 2020 و انتقال فردبه‌فرد به کادر درمانی نیز شرایط را پیچیده‌تر نمود. بر اساس داده‌های فعلی سازمان جهانی بهداشت، این دستورالعمل موقت تهیه‌شده است و بدیهی است به‌محض دسترسی به اطلاعات موثق بعدی، به‌روزرسانی دستورالعمل بلافاصله انجام خواهد گرفت. بسیاری از اقدامات تشخیصی و کنترل عفونتی توصیه‌شده برای این بیماری در حال حاضر مشابه با دستورالعمل کوروناویروس MERS است.
این بیماری جدید یک بیماری قابل‌انتقال از حیوان به انسان محسوب می‌شود اما هنوز راه‌های انتقال، مخازن حیوانی، راه‌های پیشگیری، تظاهرات دقیق بالینی آن مشخص نشده است و نیاز به مطالعات بیشتر دارد.
در حال حاضر واکسن و درمان مناسب برای nCoV وجود ندارد و لذا داشتن ظن بالینی بالا و پرسش از شرح‌حال سفر و تماس از بیماران تب‌دار و بیماران دارای علائم تنفسی نقش بسیار مهمی در برنامه پیشگیری و کنترل این بیماری دارد.

مراقبت
برای اتخاذ تصمیمات به‌موقع و صحیح مدیریتی نیاز است تا اطلاعات صحیح و به موقعی از وضعیت بیماری در دست وجود داشته باشد و برای این منظور ضروری است نظام مراقبت مناسبی تعریف و پیاده‌سازی شده باشد.

اهداف اصلی مراقبت کوروناویروس جدید (nCoV )عبارت‌اند از:

1. تعیین موارد قطعی کوروناویروس جدید (اعم از تک‌گیر یا خوشه‌ای)، و شناسایی هرگونه شواهدی مبنی بر انتقال فردبه‌فرد تشدید شده یا پایدار
2. تعیین عوامل خطر و نواحی جغرافیایی پرخطر عفونت کوروناویروس جدید

در صورت وجود شرایط ذیل، ضروری است بررسی‌های بالینی و اپیدمیولوژیکی بیشتری جهت دستیابی اهداف ذیل انجام پذیرد:

1. تعیین مشخصات بالینی بیماری، مانند دوره کمون، طیف علائم و نشانه‌ها، چگونگی سیر بالینی بیماری
2. تعیین مشخصات اپیدمیولوژی کوروناویروس جدید، مانند تعیین راه‌های انتقال و تماس‌هایی که پرخطر محسوب شده و انتقال‌دهنده بیماری هستند، عوامل خطر ابتلا، میزان حمله ثانویه بیماری.

تعریف موارد بیماری برای نظام مراقبت

مورد مشکوک
موردی است که باید نمونه‌گیری شده و بررسی‌های بیشتری در مورد آن انجام پذیرد:

1- فرد مبتلابه بیماری شدید تنفسی تب‌دار (سندرم SARI ) که به دلیل تب، سرفه و ... نیازمند بستری در بیمارستان هست، و عامل بیماری‌زای دیگری برای توجیه علائم بیماری وی متصور نیست.

• لازم به ذکر است، بررسی عوامل بیماری‌زا بر اساس دستورالعمل‌های کشوری انجام می‌شوند و شامل شایع‌ترین عوامل بیماری‌زای پنومونی بر اساس مشخصات بالینی و اپیدمیولوژیک (فصل، شغل، سابقه سفر و تماس، ...) می‌باشد، مانند آنفلوانزای فصلی، آنفلوانزای پرندگان، RSV ،کوروناویروس MERS ،استرپتوکوک پنومونیه، لژیونال پنوموفیال، هموفیلوس آنفلوانزا تیپ B

پزشکان در مورد تظاهرات غیر تنفسی و غیر معمول بیماری در افراد با نقص ایمنی باید هوشیار باشند که حداقل یکی از مشخصات ذیل را دارا باشد:

•  سابقه سفر به Wuhan ،در استان هوبای Hubeiکشور چین، در عرض 14 روز قبل از شروع علائم بیماری
• از کارکنان بهداشتی درمانی پزشک، پرستار، خدمه و سایر کارکنان بخش باشد که در محل که یک مورد بیمار تنفسی شدیدSARI بستری بوده است خدمت کرده و تردد داشته است. بدون توجه به ملیت یا سابقه مسافرت آن بیمار
• علی‌رغم درمان‌های مناسب برای پنومونی، پاسخ بالینی نامناسب بوده و به شکل غیرمعمول و غیرقابل‌انتظاری وضعیت بالینی بیمار حادتر و وخیم‌تر شود بدون توجه به سابقه سفر و ملیت بیمار حتی اگر عامل بیماری‌زای دیگری که توجیه‌کننده وضعیت بالینی بیمار باشد، نیز از بیمار جداسازی شده باشد

2- بیمار دارای علائم تنفسی (با هر شدتی که باشد)، که در عرض 14 روز قبل از شروع علائم بالینی، یکی از انواع تماس‌های ذیل را داشته باشد:

الف- تماس نزدیک contact physical close )) با  مورد قطعی و علامت‌دار بیماری nCoV

تماس نزدیک چنین تعریف می‌شود: 

• تماس بیمارستانی با بیمار، شامل ارائه مستقیم خدمت بالینی کادر بیمارستانی به بیمار مبتلابه nCoV
• تماس با عضو دیگری از تیم درمانی که خود مبتلابه nCoV شده باشد، به ملاقات بیمار رفتن یا با بیمار در یک فضای بسته‌ی مشترک قرار گرفتن(مانند آسانسور، اتاق و ...( -
• همکار بودن یا همکلاس بودن با فرد مبتلابه nCoV( یا هر تماس شغلی با بیمار مبتلابه nCoV در فضای بسته‌ی مشترک)
• هم‌سفر بودن با فرد مبتلابه nCoV در یک وسیله نقلیه مشترک
• همخانه بودن وزندگی با فرد مبتلابه nCoV در یک فضای مشترک

برای بررسی ارتباطات اپیدمیولوژیک باید 14 روز قبل کشف منابع احتمالی( و بعد از)کشف سلسله بیماران بعدی شروع علائم بالینی را بررسی نمود

ب- کار در بیمارستان یا مرکز درمانی در کشوری که انتقال داخل بیمارستانی در آن کشور گزارش‌شده باشد

ج- تماس مستقیم با مخازن حیوانی بیمار در صورتی وجود عفونت کوروناویروسی جدید در حیوان قطعی شده باشد( در کشورهایی  که، کوروناویروس جدید دارای مخزن حیوانی باشد یا ابتلا انسان در اثر انتقال zoonotic محرز شده باشد(

اصول کنترل عفونت در ارائه خدمات بالینی به بیماران مشکوک  nCoV

استراتژی‌های کنترل عفونت جهت پیشگیری و محدودسازی گسترش بیماری در مراکز درمانی بدین شرح است:

• ظن بالینی بالا، تشخیص زودهنگام و کنترل عفونت در منبع احتمالی
• به‌کارگیری احتیاطات استاندارد برای همه بیماران
• بهره‌گیری از اقدامات احتیاطی بیشتر )تماسی، قطره‌ای، و هوابرد در صورت اقدامات ایجادکننده ذرات آئروسول( در موارد مشکوک
• اقدامات کنترل عفونتی مدیریتی (administrative)
• اقدامات کنترل عفونتی مهندسی (engineering )و محیطی (environmental)

ظن بالینی بالا و تشخیص زودهنگام

تریاژ عفونی شامل ظن بالینی بالا و تشخیص اولیه به‌موقع، و قرارداد بیماران مشکوک در فضای امن جدا از سایر بیماران می‌باشد. control source بخش مهمی از برخورد بالینی و جداسازی بیماران مشکوک به nCoV  میباشد. برای تسهیل شناسایی به هنگام موارد مشکوک، مراکز درمانی باید به این موضوعات توجه نمایند:

• درخواست از کادر درمانی برای داشتن ظن بالینی بالا
•  استفاده از پرسشنامه‌های غربالگری
• استفاده از پوسترها و علائم هشداردهنده برای بیماران دارای عالمت، جهت استفاده از ماسک )ترویج بهداشت تنفسی( و رعایت موازین کنترل عفونت، و همچنین هدایت نمودن بیمار به سمت یادآوری سابقه سفر و تماس‌های خود به کادر درمانی

به‌کارگیری احتیاطات استاندارد برای همه بیماران

احتیاطات استاندارد شامل بهداشت تنفسی و دست، پیشگیری از آسیب با سوزن و اشیا نوک‌تیز، مدیریت ایمن پسماندها، سالمت و تمیز نگه‌داشتن محیط و استریل سازی وسایل و ملحفه بیمار، استفاده از وسایل حفاظت فردی (PPE ) بر اساس ارزیابی خطر بالینی که توسط کادر درمانی . از احتیاطات تنفسی ذیل اطمینان حاصل شود:

• درصورتی‌که بیمار مشکوک به nCoV می‌تواند ماسک را تحمل نماید، یک عدد ماسک طبی به بیمار داده شود
•  دهان و بینی در زمان عطسه و سرفه پوشانده شود (توسط دستمال یا بخش بالایی آستین لباس(
•  رعایت شستشو و بهداشت دست، بعد از تماس دست‌ها با ترشحات تنفسی
• استفاده از وسایل حفاظت فردیPPE )) استفاده از وسایل حفاظت فردی، در زمان ضرورت و به روش صحیح، در کنار رعایت بهداشت دست، نقش مهمی در جلوگیری از گسترش بیماری دارد. اثربخشی PPE زمانی است که وسایل حفاظت فردی مناسب، در سایز مناسب، باکیفیت مناسب، در دسترس کادر بهداشتی درمانی باشد و کارکنان برای استفاده صحیح از آن‌ها آموزش کافی دیده و تمرین کرده باشند، و از سایر رفتارهای بهداشتی دیگر نیز در محیط کار تبعیت نمایند.
• تمیز بودن و گندزدایی سطوح و محیط کار، ازنظر صحت و همیشگی بودن فرایند باید ارزیابی گردد. تمیز نگه‌داشتن سطوح با آب و مواد شوینده و گندزدایی با مواد گندزدای بیمارستانی مورد تائید از اقدامات مهم احتیاطات استاندارد است. موازین بهداشتی در رختشوی‌خانهlaundry ،ظروف مورداستفاده در تهیه و توزیع غذا، مدیریت پسماندهای بیمارستانی باید طبق دستورالعمل‌های ابلاغ‌شده انجام گیرند.

اقدامات کنترل عفونتی مدیریتی (administrative)

سیاست‌ها و اقدامات مدیریتی به این مفهوم است که زیرساخت و ابزار لازم برای رعایت موازین کنترل عفونت باید از پیش فراهم‌شده باشد و کادر بیمارستانی در مورد موازین پیشگیری و کنترل عفونت آموزش لازم را دیده باشند، کسانی که خدمات و مراقبت بالینی برای بیمار nCoV انجام می‌دهند اعم از افراد خانواده یا کادر بیمارستانی آموزش‌دیده باشند، دسترسی به آزمایشگاه تشخیصی برای تشخیص قطعی در دسترس باشد، تسهیلات یادآور برای ظن بالینی بالا و شک اولیه بالینی فراهم باشد، از ازدحام جمعیت به‌ویژه در فضای اورژانس جلوگیری شده باشد، فضای انتظار و بستری مناسب جداگانه برای بیماران علامت‌دار مشکوک کوروناویروس در نظر گرفته‌شده باشد و نسبت کادر درمانی به تعداد بیماران مناسب باشد، وسایل مناسب به تعداد کافی در دسترس قرار داشته باشد، سیاست و ابزار لازم برای اجرای کنترل عفونت در تمام بخش‌ها و نقاط بیمارستان وجود داشته باشد، نظام مراقبت بیماری حاد تنفسی کادر بیمارستانی وجود داشته باشد و اهمیت مراجعه به پزشک و ثبت و گزارش در صورت ابتلا به بیماری تنفسی در بیمارستان در میان کارکنان بیمارستانی مشخص‌شده باشد،میزان تبعیت کادر درمان از دستورالعمل‌ها سنجیده شده و تحت نظر باشد و مکانیسم‌هایی برای ارتقا شرایط و رفع چالش‌ها موجود باشد.

اقدامات کنترل عفونتی مهندسی و محیطی

این اقدامات شامل فراهم‌سازی زیرساخت پایه برای کنترل عفونت است به‌عنوان‌مثال باید شرایط به‌گونه‌ای فراهم باشد که در تمام نقاط بیمارستان تهویه مناسب با آن فضا وجود داشته باشد و تمیزی سطح و اشیا رعایت شود. بین بیماران تنفسی و سایر افراد باید حداقل یک متر فاصله در نظر گرفته شود.

تا چه زمانی رعایت احتیاطات تماسی و قطره‌ای برای بیمار مشکوک به nCoV ضروری است؟

احتیاطات استاندارد در تمام زمان‌ها باید رعایت شود. احتیاطات اضافه بر آن (تماسی و قطره‌ای) تا زمانی که بیمار بدون علامت نشده است باید ادامه یابد. اطلاعات بیشتر در مورد راه‌های انتقال بیماری باید در هفته‌ها و ماه‌های آینده به دست برسد تا بتوان در مورد طول دوره احتیاطات اضافه با دقت بیشتری نظر داد.

تهیه و حمل‌ونقل نمونه از بیماران مشکوک به کوروناویروس جدید nCoV

• تمام نمونه‌هایی که از بیماران مشکوک به nCoV تهیه می‌شود، باید عفونی فرض شوند و کسانی که نمونه‌گیری می‌نمایند و در حمل‌ونقل آن نقش دارند باید احتیاطات استاندارد را به‌دقت رعایت نمایند
• کسی که نمونه را تهیه می‌کند باید از وسایل حفاظت فردی PPE مناسب استفاده نماید (محافظ چشم، ماسک طبی، گان آستین‌بلند، دستکش) اگر نمونه با روشی تهیه می‌شود که احتمال تولید آئروسول وجود دارد، باید از ماسک N95 مناسب استفاده شود
• تمام افرادی که در حمل و نقل نمونه نقش دارند باید در مورد احتیاطات لازم در زمان حمل‌ونقل و اقدامات لازم در شرایط اضطراری (شکستن ظرف و ریختن احتمالی نمونه) آموزش‌دیده و تمرین کافی نموده باشد.
• حمل‌ونقل نمونه همانند کوروناویروس MERS باید در ظروف سه الی مخصوص حمل نمونه‌های عفونی خطرناک انجام شود.
• آزمایشگاه نیز باید از مشکوک بودن بیمار به nCoV مطلع باشد تا احتیاطات لازم را انجام دهد
• نام بیمار و مشخصات کامل بر روی فرم همراه پر شود

تنظیم: مهندس سارا نعیمی
منبع: مرکز مدیریت بیماریهای واگیردار وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی / دیماه 1398