یادداشت دکتر فریبا اصغری؛ اولویت سلامت ارائه‌دهندگان خدمات سلامت وظیفه اخلاقی مدیریت سلامت عمومی در همه‌گیری‌های عفونی است

 

این روزها که کشورمان درگیر کنترل همه گیری کووید-19 است، همه شاهد انجام وظیفه و به جان خریدن حجم کار و خطر آلودگی در کادر درمان هستیم. غیر از این هم انتظار نیست. چرا که مداوای بیماران و کنترل بیماری، جز با امید به وظیفه شناسی و پذیرش خطر این گروه از افراد که دانش و مهارت لازم را دارند میسر نیست.

و همه می دانیم که مدیریت این کارزار ممکن است چندین ماه به طول بیانجامد و درمان حجم بالا و فزاینده بیماران مبتلا نیاز به اطمینان از ثبات این خدمت رسانی هم از نظر نیروی انسانی و هم تدارکاتی دارد. لذا اولویت دادن به حفظ سلامت ارائه دهندگان خدمات سلامت نه یک تبعیض بلکه یک وظیفه اخلاقی در تخصیص منابع در بروز همه گیریهای واگیردار است.

به دلایل متعددی در همه گیریهای عفونی، ارائه دهندگان خدمات سلامت باید در اولویت دریافت منابع سلامت (اعم از تجهیزات حفاظتی، تست و درمان) قرار گیرند:

1) در سیاست گذاری تخصیص منابع همیشه دو اصل اخلاقی عدالت و سودرسانی مطرح است. به عبارت دیگر لازم است عدم تبعیض در ارائه خدمات و بیشینه سازی جانهای حفظ شده در این سیاستها لحاظ گردد. از آنجا که در تخصیص منابع سلامت در اپیدمی، تمرکز بر حفظ جانها است (چه کل جانهای حفظ شده و چه سالهای عمر حفظ شده) اولویت-بندی افرادی که خدماتشان برای کنترل اپیدمی ضروری هستند اخلاقا صحیح است. این موضوع ارتباطی با ارزش اجتماعی افراد ندارد و ارزش اجتماعی نامرتبط با انجام خدمات حیاتی و ضروری در کنترل اپیدمی نباید مبنای تخصیص منابع قرار گیرد. به بیان دیگر در یک اپیدمی عفونی اولویت بخشیدن باید محدود به افرادی باشد که حذف آنها از چرخه ارائه خدمت، لطمه جدی به کنترل اپیدمی خواهد زد. در این میان قطعا ارائه دهندگان خدمات سلامت که در صف مقدم مقابله با اپیدمی هستند، اخلاقا محق به اولویت در دریافت خدمات حفاظتی و درمانی هستند. 

تجربه چین نشان داد هر چند میزان مرگ و میر ارائه دهندگان خدمات سلامت به دلیل جوانتر بودن و سطح سلامت بالاتر، پایینتر از جمعیت عمومی است اما نسبتی از پرسنل خدمات سلامت مبتلا به کووید-19 در ووهان که دچار نوع شدید یا خطیر آن شدند با جمعیت عمومی شبیه است (17.7 درصد مقابل 18.5 درصد). یعنی ابتلای پرسنل درمان لزوما در حد خفیف نخواهد بود و مشابه سایر بیماران احتمال دارد که نیاز به خدمات بستری پیدا کنند. از سوی دیگر افراد مبتلا حتی اگر به فرم خفیف آن مبتلا شوند، باید تا زمان منفی شدن تست از ارائه خدمت کنار گذاشته شوند، یعنی بین 2 تا 6 هفته. خروج نیروهای سلامت از چرخه ارائه خدمت میتواند چالش جدی در ارائه خدمات به حجم فزاینده مبتلایان وارد کند و باعت از کار افتادن سیستم سلامت شود.    

نکته دیگری که لازم است مورد توجه قرار گیرد این است که اصول کنترل اپیدمی حکم می کند، مواجهات افراد مبتلا ردیابی شده و افراد با مواجهه پرخطر قرنطینه و افراد با مواجهه خفیف مورد خود پایش قرار گیرند. ارائه دهندگان خدمات سلامت از گروههای پر مواجهه هستند. لذا در پروتکلهای پاسخ اپیدمی، برای تشخیص به هنگام و جلوگیری از ابتلای سایر بیماران و پرسنل رویکرد محافظه کارانه تری برای تست شدن، خروج از کار و قرنطینه در خانه برای این گروه افراد دیده می شود. این موضوع خطر خروج بخش قابل توجهی از نیروهای کادر سلامت از چرخه خدمت رسانی را جدی تر میکند. 

تجربه چین بیان داشت که 3.4 درصد مبتلایان از ارائه دهندگان خدمات سلامت بودند و عمده ابتلای ارایه دهندگان خدمات سلامت در یک ماه اول رخ داد که میزان آگاهی از این بیماری کم بود و وسایل حفاظتی مناسبی استفاده نمی شد. با آگاهی از ماهیت عفونت و بهبود دسترسی به تست و وسائل حفاظتی مناسب به تدریج میزان ابتلای ارائه دهندگان خدمات سلامت رو به کاهش گذاشته و سیر نزولی دارد.

 

2) اصل اخلاقی وظیفه متقابل بدین معنی که جامعه باید از افرادی که برای حفظ منافع جامعه با خطر یا بار نامتناسب روبرو می شوند، پشتیبانی کند. بر اساس این اصل، اولویت دسترسی به منابع کمیاب برای افرادی که جان و سلامتی خود را برای مشارکت در اقدامات پاسخ اپیدمی بیماری عفونی به خطر می اندازند، اخلاقا درست است. این روزها شاهد قدردانی مردم عزیزمان از زحمت کشان عرصه سلامت هستیم و می بینیم که آنها را با رزمندگان دفاع مقدس مقایسه می کنند. ارائه وسایل حفاظتی و اولویت دریافت مراقبت، عینی ترین شکل حمایت معنوی و قدردانی جامعه از زحمات کادر درمان است. 

3) حفاظت در حد معقول و مبتنی بر شواهد از کارکنان بخشی از وظیفه اخلاقی کارفرما است. 

 

 در مجموع به منظور حفظ نیروی خدمت رسان به بیماران آسیب دیده از بحران اپیدمی، لازم است حفاظت از جان ارائه دهندگان خدمات سلامت توسط سیاست گذاران و برنامه ریزان کنترل بحران اپیدمی در اولویت قرار گیرد.

به این منظور به نظر ضروری است:

لوازم حفاظت فردی استاندارد بر اساس بهترین شواهد برای سطوح مختلف مواجهه ایشان فراهم گردد. 

 

اگر چه بررسی‌ها نشان میدهد راه انتقال کووید-19 انتقال از راه هوا نیست اما به لحاظ نوپدید بودن این بیماری هنوز برای اظهار نظر قطعی راههای انتقال زود است و لازم است با رصد میزان ابتلا و مواجهات در کادر درمان، راههای انتقال آن را از طریق داده های جدید این مطالعات، شناسایی و پروتکل‌های حفاظت فردی را به روز رسانی کرد.  

 

نحوه توزیع منابع بین ارائه دهندگان خدمات سلامت باید منصفانه باشد به این ترتیب که برای افراد با سطح مواجهه یکسان، امکانات حفاظتی یکسان فراهم شود. 

 

باید پروتکلی برای مواجهه های حفاظت نشده و غیر ایمن پرسنل خدمات سلامت تدوین شود تا ارائه دهندگان خدمات تا قبل از اطمینان از عدم ابتلا به کار برنگردند. همینطور پروتکلی برای تشخیص قطعی و جداسازی پرسنلی که علامت دار میشوند (هر چند در حد خفیف) وجود داشته باشد که بتوان برای کنترل انتشار آلودگی ایشان را زودتر تشخیص داد. 

 

یکی از اساسی ترین ارکان عدالت در فرایند تخصیص منابع، شفافیت و پاسخگویی است. اولویت بخشیدن به کادر درمان نه پنهانی بلکه شفاف و مستدل اعلام عمومی شود. بی شک صداقت و استدلال در این بیان عمومی، در مردمی که عمیقا فداکاری و از جان گذشتگی کادر درمان را می بینند نه تنها حس تبعیض را ایجاد نمی کند بلکه مردم آن را به عنوان بخشی از حق منصفانه کادر درمان خواهند پذیرفت.

 

 

در این نوشتار داده های مورد استناد از چین مربوط به مطالعه زیر است:

Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases (COVID-19) in China]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2020;41(2):145–151. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2020.02.003.