دارو درمانی داروهای کنترل بارداری

بارداری ناخواسته یکی از مشکلات مطرح در سلامت عمومی جامعه است که عواقب اقتصادی و اجتماعی زیادی بسیاری به دنبال دارد. حدود نیمی از بارداری‌های ناخواسته به سقط می‌انجامد و همچنین نیمی از آن‌ها در زوج‌هایی رخ می‌دهد که ادعا می‌کنند از روش‌های پیشگیری استفاده کرده‌اند. هدف پیشگیری از بارداری، داشتن بارداری مطابق میل و برنامه‌ریزی‌شده می‌باشد.
درک سیکل قاعدگی طبیعی و تنظیم هورمونی آن برای فهم 'جلوگیری از بارداری' ضروری است. به‌طور متوسط سیکل قاعدگی 28 روزبه طول می‌انجامد و اولین روز سیکل همان اولین روز خونریزی است. طی روزهای قاعدگی (روزهای 1 تا 7 سیکل) کمترین احتمال بارداری و طی روزهای 10 الی 14 سیکل بیشترین احتمال ایجاد بارداری وجود دارد.

روش‌های غیر دارویی جلوگیری از بارداری
پرهیز دوره‌ای از نزدیکی:  این روش با عدم انجام نزدیکی طی روزهایی از سیکل که احتمال بارداری بالاست انجام می‌گیرد.
تکنیک‌های ایجاد سد: این روش‌ها عبارت‌اند از کاندوم، دیافراگم، کلاهک‌های داخل واژن و اسفنج. اشکال بزرگ این روش‌ها میزان بالای شکست آن‌ها در مقایسه با ضدبارداری‌های هورمونی است.

روش‌های دارویی جلوگیری از بارداری
این داروها یا ترکیبی از استروژن و پروژسترون بوده و یا فقط حاوی پروژسترون هستند و نخستین بار در دهه 1960 میلادی ظاهر شدند. قبل از تجویز قرص ضدبارداری باید سابقه پزشکی فرد مشخص و فشارخون او اندازه‌گیری شود و هم‌چنین مزایا، عوارض و خطرات احتمالی را با فرد در میان گذاشت. قرص‌های ضدبارداری با مزایایی چون کاهش علائم مرتبط باقاعدگی (مانند درد شکمی و خونریزی)، بهبود و تنظیم قاعدگی و بهبود آکنه (جوش) همراهند. از طرفی این داروها عوارض جانبی نیز دارند که ممکن است باعث عدم مصرف صحیح آن‌ها و حتی عدم پذیرش فرد مصرف‌کننده شوند؛ بخش استروژنی این ترکیبات می‌تواند منجر به عوارضی مثل تهوع و نفخ و بخش پروژسترونی باعث افزایش اشتها و نیز ایجاد یا تشدید آکنه شود.

استفاده از داروهای ضدبارداری برحسب شرایط خاص
سازمان بهداشت جهانی (WHO)، اطلاعاتی را اختیار قرار داده که بر اساس آن می‌توان روش ضدبارداری مناسب‌ برای افراد با شرایط خاص را در نظر گرفت:

• زنان با سن بیش از 35 سال: به‌طورکلی ضدبارداری‌های هورمونی ترکیبی حاوی مقادیر کمتر از 50 میکروگرم اتینیل‌استرادیول یا همان بخش استروژنی این قرص‌ها (به‌عنوان‌مثال LD)، می‌توانند انتخاب مناسبی برای زنان غیر سیگاری تا سنین یائسگی باشند. بهتر است افراد با سن بیشتر از 35 سال از قرص‌های با مقادیر بالای استروژن (HD) استفاده نکنند.
• سیگار: زنان سیگاری زیر 35 سال باید ضدبارداری‌های ترکیبی حاوی مقادیر کمتر از 50 میکروگرم اتینیل‌استرادیول (مانند قرص LD) استفاده کنند. در زنان سیگاری بالاتر از 35 سال نیز بهتر است از ضدبارداری‌های ترکیبی استفاده نشود. در این زنان بهتر است روش‌های ضدبارداری حاوی پروژستین تنها استفاده شود.
• فشارخون بالا: ضدبارداری‌های هورمونی ترکیبی،حتی آن‌هایی که حاوی مقادیر کمتر از 35 میکروگرم استروژن هستند (مانند قرص LD)، می‌توانند در افراد نرمال نیز باعث افزایش 8-6 میلی‌متر جیوه در فشارخون شوند. مصرف این دسته از داروها در زنان با فشارخون بالا، می‌تواند با افزایش خطر سکته قلبی و مغزی همراه باشد. در زنان جوان‌تر از 35 سال که فشارخون بالای آن‌ها کنترل‌شده و پایش می‌شود، استفاده از قرص‌های با دوز پایین (مثل LD) بلامانع است. زنان مبتلابه فشارخون که سیگار می‌کشند مجاز به مصرف ضدبارداری‌های ترکیبی نیستند.
  توجه: افراد مبتلابه فشارخون بالا که تحت درمان با داروهای کنترل‌کننده فشارخون هستند می‌بایست قبل از انتخاب داروی ضدبارداری حتماً با پزشک مشورت نمایند چراکه به‌عنوان‌مثال مصرف داروهایی مانند کاپتوپریل و لوزارتان هم‌زمان با قرص‌های ضد بارداری حاوی دروسپیرنون (مانند Yaz، Yasmin یا روکین) می‌تواند خطر عوارض قلبی را به دنبال داشته باشد.
  قرص‌های پروژسترونی تنها و هم‌چنین مدروکسی‌پروژسترون‌استات تزریقی (DMPA)، می‌توانند انتخاب خوبی در زنان مبتلابه فشارخون باشند. افراد مبتلابه فشارخون کنترل نشده (فشار سیستولی ˂ mmHg 160 یا فشار دیاستولی ≥ mmHg 90) مجاز به مصرف قرص‌های ترکیبی نیستند.
•  اختلال چربی خون: زنان مبتلابه اختلال چربی خون که بیماری آن‌ها تحت کنترل باشد، می‌توانند از ضدبارداری‌های ترکیبی با دوز پایین (مثل LD) استفاده کنند. درصورتی‌که اختلال چربی طبق نظر پزشک معالج و بر اساس آزمایش خون فرد تحت کنترل نباشد و فاکتورهای خطرساز دیگری مانند بیماری‌های قلبی عروقی، دیابت، فشارخون بالا، مصرف سیگار و یا سابقه خانوادگی بیماری‌های قلبی نیز وجود داشته باشد، باید از روش دیگری غیر از مصرف قرص برای پیشگیری از بارداری استفاده شود.
• دیابت: زنان دیابتی غیر سیگاری با سن زیر 35 سال در صورت صلاح‌دید پزشک می‌توانند قرص‌های ضدبارداری با دوز پایین را استفاده کنند ولی در صورت بروز سایر درگیری‌های مربوط به بیماری دیابت (ازجمله آسیب کلیوی، چشمی، یا عصبی و یا ابتلای بیش از 20 سال به دیابت) مجاز به مصرف ضدبارداری‌های ترکیبی نیستند.
• سردرد‌های میگرنی: مطالعات نشان می‌دهد که خطر سکته مغزی در زنانی که میگرن همراه با اورا (aura) دارند بیش از زنانی است که سردردهای میگرنی ساده (فاقد اورا) را تجربه می‌کنند.
  اورا (aura): نوعی اختلال گذرای بینایی، بویایی، حسی یا گاها حرکتی است که در برخی افراد پیش از شروع میگرن رخ می‌دهد. طبق بیان ACOG (کالج زنان و زایمان آمریکا) مصرف قرص‌های ضدبارداری ترکیبی در زنان زیر 35 سال مبتلابه میگرن بدون اورا و به‌شرط عدم مصرف سیگار مجاز است. زنانی که در اثر مصرف قرص‌های ترکیبی دچار حملات میگرنی (با یا بدون اورا) می‌شوند، باید بلافاصله دارو را قطع کنند. زنان مبتلابه میگرن با اورا، صرف‌نظر از سن‌شان، مجاز به مصرف ضدبارداری هورمونی ترکیبی نیستند. افرادی که به دلایل فوق مجاز به مصرف داروی ترکیبی نیستند، می‌توانند از قرص‌های پروژستین تنها و یا روش‌های دیگر مانند کاندوم استفاده کنند.
• سرطان پستان: توصیه‌های WHO بیان می‌کند که زنانی که اخیراً دچار سرطان پستان بوده‌اند مجاز به استفاده از ضدبارداری‌های ترکیبی نیستند ولی در زنانی که حداقل به مدت 5 سال شواهدی از این بیماری را نداشته‌اند، این داروها قابل تجویز هستند.
• لخته خون وریدی: استروژن موجود در ضدبارداری‌های ترکیبی منجر به افزایش خطر ایجاد لخته خون در وریدها می‌شود درنتیجه استفاده از این داروها در زنان باسابقه‌ی لخته خون وریدی و یا افرادی که در معرض بی‌حرکتی طولانی هستند، ممنوع است. استفاده از آمپول‌های پروژسترونی 3 ماهه و یا تجهیزات داخل رحمی (IUD) در این افراد توصیه می‌شود.
• چاقی: میزان شکست ضدبارداری‌های ترکیبی در زنان چاق (body mass index (BMI)˃30kg/m²) و یا وزن بالای 90 کیلوگرم بیشتر از افراد با وزن نرمال است. زنان چاقی که از ضدبارداری‌های ترکیبی استفاده می‌کنند در معرض خطر بالاتری برای شکل‌گیری لخته خون در وریدها هستند. از طرف دیگر خود چاقی نیز باعث افزایش ریسک ایجاد لخته می‌شود. استفاده از DMPA در این افراد روش بهتری نسبت به ضدبارداری‌های ترکیبی ست.

شروع قرص ضدبارداری ترکیبی
جهت شروع یک ضدبارداری ترکیبی می‌توان قرص را از روز اول و یا از روز پنجم قاعدگی شروع کرد و پس از اتمام 21 عدد قرص، به مدت یک هفته دارو قطع‌شده و پس‌ازآن بسته بعدی شروع می‌شود. درصورتی‌که فرد در اولین دروه مصرف قرص باشد، می‌بایست تا یک هفته از یک روش جلوگیری غیر هورمونی مانند کاندوم نیز استفاده کند.

شروع ضدبارداری پس از زایمان
به دلیل بالا بودن خطر ایجاد لخته خون در وریدها در روزهای پس از زایمان و نیز اثر هورمون‌ها بر شیردهی، WHO بیان می‌کند که در 21 روز اول پس از زایمان از قرص‌های حاوی استروژن استفاده‌نشده و در صورت لزوم از قرص‌های پروژسترون تنها استفاده شود. این ارگان هم‌چنین توصیه کرده ‌است که مادران شیرده تا 6 هفته از مصرف قرص‌های ترکیبی خودداری نمایند.

چند نمونه قرص‌های ضدبارداری ترکیبی موجود در بازار دارویی ایران
قرص‌های 21 عددی LD، HD، دزوسپتیو، روکین و یاسمین فرآورده‌هایی هستند که به مدت 21 روز در ساعت معین مصرف‌شده، سپس یک هفته مصرف آن‌ها قطع می‌شود و از روز 28ام مصرف بسته بعدی آغاز می‌شود. محصولات دروسبلا (ایرانی) و یاز (خارجی) نیز حاوی 28 عدد قرص هستند که 24 عدد از آن‌ها حاوی هورمون و 4 عدد فاقد هورمون است و بعد از مصرف 28امین قرص، مصرف بسته بعدی آغاز می‌شود.

روش صحیح مصرف و فراموشی قرص‌های ترکیبی
فرد می‌بایست مصرف قرص را ترجیحاً از روز اول قاعدگی شروع کند و روزانه در ساعتی معین تا 21 روز مصرف را ادامه دهد. در صورت شروع از روز پنجم و یا پس‌ازآن، باید تا یک هفته از کاندوم نیز استفاده کرد. بهتر است جهت کاهش عارضه ایجاد لک در پوست، دارو را هنگام غروب مصرف نموده و طی مدت مصرف حتماً از ضد آفتاب استفاده شود.
اگر مصرف یک قرص فراموش شود روز بعد به‌محض یادآوری باید 2 قرص مصرف شود. اگر مصرف دو قرص متوالی فراموش شود، باید در هر یک از دو روز آینده 2 قرص مصرف شود و هم‌چنین تا یک هفته از یک روش کمکی ضدبارداری مانند کاندوم نیز استفاده شود. در صورت فراموشی سه قرص و یا زمانی که با فراموشی دو قرص، تعداد قرص‌های باقی‌مانده کمتر از 7 عدد باشد، باید بسته‌ی قرص دور انداخته‌شده و بدون رعایت فاصله، بسته‌ی بعدی آغاز شود.

تداخل دارویی ضدبارداری‌های ترکیبی
ازآنجایی‌که این قرص‌ها با بسیاری از داروها ضد صرع (مثل فنی‌توئین، فنوباربیتال و کاربامازپین و غیره) و هم‌چنین برخی از آنتی‌بیوتیک‌ها (مانند ریفامپین و گریزئوفولوین و غیره) تداخل دارند، در صورت مصرف این داروها می‌بایست با داروساز یا پزشک معالج مشورت انجام شود.

عوارض جانبی جدی ضدبارداری ترکیبی
در صورت بروز هر یک از این عوارض می‌بایست مصرف قرص ضدبارداری بلافاصله قطع‌شده و به پزشک مراجعه شود:

1. درد شکمی
2. درد قفسه سینه: کوتاه شدن تنفس یا سرفه همراه با خون
3. سردرد بسیار شدید
4. مشکلات بینایی: تاری دید یا دیدن نورهای درخشان
5. درد شدید در ساق پا

 قرص‌های پروژسترون تنها (Minipill)
این قرص‌ها معمولاً در زنان سیگاری و زنان مبتلابه فشارخون بالابر قرص‌های ترکیبی ترجیح داده می‌شوند. میزان شکست با این قرص‌ها بیشتر از ضدبارداری‌های ترکیبی بوده و هم‌چنین خطر بروز حاملگی خارج رحمی نیز با مصرف این داروها بیشتر هست. در زنان مبتلابه بیماری‌های کبدی، بیماری‌های عروقی مغزی یا ریوی و دیابت کنترل نشده این قرص‌ها باید با نظر پزشک مصرف شوند و در زنان باسابقه سرطان پستان یا خونریزی واژینال با علت نامشخص ممنوعیت مصرف دارند.
روش صحیح مصرف: قرص‌های پروژستین تنها نیز از روز اول یا پنجم قاعدگی شروع‌شده و مصرف آن‌ها پیاپی و بدون وقفه ادامه می‌یابد. نکته‌ی مهم در مورد این قرص‌ها این است که رعایت ساعت و حتی دقیقه مشخص زمان مصرف آن‌ها مهم‌تر از قرص‌های ترکیبی است. زنان شیرده می‌توانند مصرف قرص را پس از زایمان شروع کنند (درصورتی‌که ترشح شیر به‌درستی برقرار نشده باشد، می‌توان شروع قرص را 3 تا 6 هفته به تأخیر انداخت).

فراموشی مصرف قرص‌های پروژسترون تنها
اگر مصرف این قرص‌ها کمتر از 3 ساعت از ساعت معمول به تأخیر افتاده باشد، فرد می‌بایست به‌محض یادآوری قرص فراموش‌شده را مصرف نموده و مابقی قرص‌ها را نیز طبق روال معمول مصرف کند. در این حالت نیازی به استفاده از روش کمکی جلوگیری (کاندوم) و یا قرص اورژانسی نمی‌باشد.
اگر مصرف این قرص‌ها بیش از 3 ساعت از ساعت معمول مصرف به تأخیر افتد، به‌محض یادآوری باید آن را مصرف نمود و هم‌چنین تا 48 ساعت از یک روش کمکی ضدبارداری (کاندوم) نیز استفاده کرد. در صورت مقاربت محافظت نشده طی 2 روز پس از قرص فراموش‌شده نیز فرد باید از قرص اورژانسی برای جلوگیری از بارداری استفاده نماید.
فرآورده موجود در بازار دارویی ایران: قرص‌های 28 عددی لاینسترنول تنها داروی ضدبارداری پروژستین تنها موجود در ایران است. با اتمام یک بسته 28 عددی بدون فاصله بسته بعدی شروع می‌شود.

ضدبارداری‌های طولانی اثر تزریقی
در افرادی که حداقل یک سال تمایل به بارداری نداشته باشند و یا مصرف فرآورده‌های حاوی استروژن در آن‌ها ممنوع باشد، می‌توان از این روش استفاده کرد. مدروکسی پروژسترون استات (DMPA) طی 5 روز اول قاعدگی و پس از جواب منفی تست حاملگی به صورت عضلانی تزریق می‌شود. برای ادامه اثر ضدبارداری این فرآورده‌ها باید هر 3 ماه تکرار شوند.
از مزایای این روش می‌توان به کاهش شیوع عفونت قارچی واژن و حاملگی خارج رحمی اشاره کرد. از طرف دیگر این روش در افراد مبتلابه صرع مناسب است، چراکه اثر DMPA تحت تأثیر داروهای ضد صرع کاهش نمی‌یابد .
از معایب این روش نیز می‌توان به لکه بینی، خونریزی قاعدگی شدید، قطع قاعدگی و طولانی و نامنظم شدن قاعدگی و سرطان سینه اشاره کرد. مصرف DMPA با کاهش چگالی استخوانی همراه است. به همین دلیل توصیه‌شده افراد استفاده‌کننده از این روش به‌منظور پیش‌گیری از پوکی استخوان، روزانه 1200 تا 1500 میلی‌گرم کلسیم و 400 واحد ویتامین D مصرف نموده و ورزش منظم داشته باشند.

پیشگیری از بارداری به‌صورت اورژانسی
این روش به‌منظور جلوگیری از بارداری پس از مقاربت محافظت نشده به کار می‌رود. هر بسته از قرص‌های اورژانسی حاوی دو قرص  0.75 mg و یا یک قرص mg 1.5 لوونورژسترول است که اولین قرص می‌بایست طی 72 ساعت اول پس از نزدیکی (هرچه زودتر مؤثرتر) مصرف‌شده و قرص دوم 12 ساعت پس از قرص اول مصرف شود. هم‌چنین مصرف دو قرص مذکور به‌صورت هم‌زمان نیز همان تأثیر رژیم فوق را دارد. بسته‌های حاوی یک عدد قرص نیز وجود دارند که مصرف همان یک عدد قرص کافی است. این قرص‌ها با عوارضی چون تهوع، استفراغ و خونریزی نامنظم همراه هستند. بهتر است این قرص‌ها  پس از غذا مصرف شوند. در صورت بروز استفراغ طی دو ساعت پس از مصرف قرص، باید در اسرع وقت یک قرص اورژانسی دیگر استفاده شود. می‌توان برای جلوگیری از تهوع، نیم تا یک ساعت قبل از مصرف آن‌ها از یک داروی ضد تهوع استفاده کرد. این روش می‌بایست در حداقل دفعات ممکن در طول دوران باروری هر زن استفاده شود و حداکثر دفعات مجاز استفاده از این روش در هر سیکل قاعدگی یک‌بار است. قرص‌های Longyl® و Tansy® نمونه‌هایی از این قرص‌ها در بازار دارویی ایران هستند.

 تنظیم: مهندس سارا نعیمی
جمع آوری و تهیه : واحد دارویی مرکز بهداشت جنوب تهران

 منابع:

1. خلیلی، حسین. سلطانی، رسول. دارودرمانی بیماری‌های دستگاه غدد درون‌ریز و زنان. تهران: کتاب ارجمند، 1389؛ صص: 158-184.
2. خلیلی، حسین. دشتی، سیمین. جوادی، محمدرضا. داروشناسی نسخه‌های رایج. تهران: کتاب ارجمند، 1389؛ صص: 283-292.
3. انجمن متخصصین داروسازی بالینی ایران، درسنامه جامع درمان‌شناسی (جلد دوم)/ تالیف گروه نویسندگان؛ به سرپرستی خیرالله غلامی، مجتبی مجتهدزاده. 'دارودرمانی پیش‌گیری از بارداری'. تهران: آبادیس طب، 1396؛ صص: 751-771.
   
   
4. World Health Organization. Selected practice recommendations for contraceptive use. Third edition 2016; Page: 33-46.
5. www.cdc.gov [homepage on the internet]. United States: Reproductive health, Progestin-Only Pills. [page last reviewed: February 1. 2017]. Available at: https://www.cdc.gov/reproductivehealth/contraception/mmwr/spr/progestin.html
6. www.nhs.uk [homepage on the internet]. United Kingdom: What should I do if I miss a pill (progestogen-only pill)?. [page last reviewed: 11 August 2016]. Available at: https:www.nhs.uk/conditions/contraception/miss-progestogen-only-pill/

 اختصارات:

ACOG: American College of Obstetrics and Gynecology
IUD: intra uterine device
DMPA: depot medroxyprogesterone acetate