معاون درمان مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره): تلاش برای پیشگیری از تکرار خطاهای پزشکی دارویی مهم‌ترین درس آموخته این جلسات است

به گزارش روابط عمومی دانشگاه علوم پزشکی تهران مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) اولین جلسه مرگ‌ومیر و عوارض مجتمع یک‌شنبه 28 فروردین 1401 و در تکمیل جدول تحلیل و تغییر پرونده مورتالیتی موردمطالعه سال گذشته با حضور دکتر امیرحسین اورندی معاون درمان، دکتر کسری کروندیان هیئت‌علمی گروه بیهوشی و دبیر علمی کمیته، دکتر سید حسن اینانلو مدیر نظارت بر درمان، دکتر مصطفی محمدی رئیس ICU جنرال و نماینده معاون امور دانشگاهی در این کمیته، دکتر محمد افضلی مقدم رئیس اورژانس، دکتر پیام صراف هیئت‌علمی گروه نورولوژی، دکتر محمد جلیلی عضو هیئت‌علمی طب اورژانس، دکتر زهرا احمدی‌نژاد عضو هیئت‌علمی گروه عفونی، دکتر سها نمازی نماینده واحد مراقبت‌های دارویی، دکتر سید محمد میراسکندری هیئت‌علمی گروه بیهوشی، پرستو آریاملو مدیر پرستاری، فاطمه حمیدی فر مسئول ایمنی بیمار و سایر اعضا در سالن شورای ریاست برگزار شد.

دکتر اورندی در خصوص ضرورت این جلسه گفت: همه ما با اندیشه کمک به شناسایی و کاهش خطاهای فردی و سیستمی دورهم جمع می‌شویم تا ضمن تسهیل و بهبود فرآیندهای سیستم درمانی، بیماران نیز از نتایج آن منتفع شوند. باید از هم و به هم بیاموزیم. مهم‌ترین بخش آموزشی این جلسات از همین گفت‌وشنودها به دست می‌آید. یکی از عوامل موفقیت ما در پیک‌های چهارم و پنجم کرونا وحدت رویه بود. درس آموخته مهم ما در این جلسات این است که اگر خطایی بر ما مسجل شد از تکرار آن پیشگیری کنیم.

معاون درمان مجتمع در بیان اهمیت نحوه ارائه خدمات در واحد آندوسکوپی توضیح داد: هر تاخیری در این واحد تبعات جبران‌ناپذیری در فرآیند درمان بیماران دارد. خوشبختانه با پیگیری‌های به‌عمل‌آمده، فرآیندهای واحد آندوسکوپی نسبت به قبل بهبودیافته و این روند همچنان ادامه دارد.

دکتر کروندیان با اشاره به شعار سازمان جهانی بهداشت گفت: باید جهانی فکر و منطقه‌ای عمل کنیم. همه باید نسبت به نقدهایی که از گروه‌های ما می‌شود آگاهانه‌تر برخورد کنیم. یکی از وجوه قابل‌توجه جلسات مورتالیتی این است که گروه‌های مختلف بیشتر به مسائل داخلی بخش‌ها می‌پردازند. با این نگاه هرگز حالت تدافعی نخواهیم داشت. همه می‌دانیم با این تراکم کاری مجتمع، رصد صفر تا صدی یک بیمار توسط استاد همواره ممکن نیست. هر یک از همکاران درمانی ما بیش از توانشان کار می‌کنند که قابل قدردانی است. درعین‌حال شفاف‌سازی در طرح و بررسی خطاها و تذکرات موردی به افراد برای عدم تکرار آن‌ها نیز ضروری است.

وی اغلب خطاهای دارویی را ناشی از reorder ها خواند و افزود: یکی از ایرادهای کاردکس ها این است که هنوز order قبلی حذف نشده order جدید لحاظ می شود.

دکتر جلیلی بر انتخاب کلمات مناسب در تنظیم مصوبات جلسات کمیته و نظارت دقیق بر محتوای صورت‌جلسه‌ها پیش از تصویب نهایی تاکید کرد.

دکتر افضلی مقدم پیشنهاد داد: سازوکار مناسبی برای نقد مصوبات تدوین تا در صورت نیاز موارد در کمیته بررسی مجدد بازنگری و اصلاح شود.

حمیدی فر آگاه‌سازی گروه‌های مختلف از خدمات و امکانات، قوانین و آخرین یافته‌های درمانی مجتمع را یکی از مهم‌ترین وظائف این جلسات دانست و گفت: باید بدانیم در حال حاضر مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) یکی از مجهزترین مراکز پاراکلینیکی را داراست. بعلاوه در احیای بیمار، پزشک معالج مسئول تیم CPR بوده و انتقال بیمار بلافاصله پس از عملیات احیا مغایر با شیوه‌نامه‌های موجود است. پس از احیا باید بیمار استیبل و سپس منتقل شود.

وی در تشریح رویکردهای مختلف RCA به‌عنوان یک روش علمی توضیح داد: شیوه ارائه پرونده‌های پزشکی در جلسات با متدهای مختلفی اعم از داستان‌نویسی، تاریخی و مصاحبه است که متداول‌ترین روش برای جمع‌آوری اطلاعات موردنیاز روش گفت‌وگو با عوامل موثر در رویداد است.