گفت و گوی ایسکانیوز با دکتر حسین قناعتی رئیس دانشگاه علوم پزشکی تهران

به گزارش خبرنگار اجتماعی ایسکانیوز، نظام سلامت گره‌هایی دارد که همیشه در همه دوره‌ها، دولت‌ها وعده باز کردن آن‌ها را داده و از تحقق عدالت در سلامت، اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده، درمان رایگان و در دسترس برای همه و جذب توریست سلامت برای ایران سخن گفته‌اند اما چرا این شعارها آن‌طور که باید به نتیجه نرسیده‌اند؟
طرح پزشک خانواده برای موفقیت به چه اصولی نیاز دارد؟
گفت‌وگویی داشتیم با حسین قناعتی رئیس دانشگاه علوم پزشکی تهران و با او درباره موانع سرراه اجرای پزشک خانواده و نظام ارجاع، توریست سلامت و فاصله‌ای که با تحقق عدالت در سلامت داریم، صحبت کردیم و آنچه در ادامه می‌خوانید مشروح این گفت‌وگو است.
نظام ارجاع حلقه مفقوده مشکلات نظام سلامت است که همه به اتفاق هم نظر هستند که اگر به درستی اجرا شود، بسیاری از مشکلات رفع خواهد شد اما چرا در این سال‌ها اجرا نشده است؟
دستور مهمی که روی میز وزیر بهداشت قرار دارد، اجرای نظام ارجاع است. برای انجام یک صورت مسئله در قالب سیاست باید حمایت‌های بالادستی و پایین‌دستی وجود داشته باشند. علاوه بر این طرح مشروعیت داشته و امکان پذیر باشد و مورد حمایت مردم قرار گیرد.

ترکیبی از امکانات، زیرساخت‌ها و از همه مهم‌تر حمایت مردم برای اجرای نظام ارجاع مورد نیاز است. یکی دیگر از موانع آشنا نبودن مردم است.

تعارض منافع برنامه‌های خوب را مخدوش می‌کند
فکر نمی‌کنم بودجه مانع اصلی باشد بلکه ممکن است افرادی که منافعشان به خطر می‌افتد، سنگ‌اندازی کنند. همیشه در دنیا تعارض منافع یکی مواردی است که برنامه‌های خوب را مخدوش می‌کند.
من نگران هستم که اگر نظام ارجاع درست انجام نشود، به شکست بیانجامد. من تمام تلاشم را خواهم کرد اما اگر مردم همکاری نکنند، حمایت بالادستی نداشته باشیم و پزشکان همراه نشوند و علاوه بر این مسیر درستی طراحی نشود، طرح شکست می‌خورد.
طرح تحول نظام سلامت از جمله طرح‌های خوبی بود که در اجرا به ضد خود تبدیل شد و دردسرهای بسیاری برای نظام سلامت ایجاد کرد. این طرح به دلیل پیش بینی نشدن منابع پایدار شکست خورد. باید درس بگیریم تا این اتفاق برای نظام ارجاع نیفتد.
یکی از چالش‌های پیش روی اجرای پزشک خانواده و نظام ارجاع تعداد پزشکانی است که حاضر به همکاری هستند.

چرا پزشکان همکاری نمی‌کنند؟
تعرفه فعلی در بیمارستان‌های دولتی و خصوصی و مطب‌ها مناسب و عادلانه نیست. پزشکان جزو اقشاری هستند که با تعرفه کم کار می‌کنند.
البته موضوع فرهنگی هم مطرح است؛ وقتی جو مادی می‌شود و افراد فراموش می‌کنند که اولین وظیفه آن‌ها خدمت و بعد کسب درآمد است و سیستم عادلانه او را تامین می‌کند، بیشتر از طرح استقبال می‌کند.
بهدر بسیاری از کشورها درآمد متخصصان چندان زیاد نیست اما با روحیه خوبی کار می‌کنند و به دلیل توزیع درست و سیستم اصولی فشار کاری زیادی روی دوششان نیست.
 گاهی کمر کادر درمان در ایران از فشار کاری خم می‌شود. نباید انقدر فشار کاری به افراد بیاوریم که از به سمتی بروند که کارکمتر و درآمد بیشتر دارد. یکی از مشکلات امروز ما حرکت پرستاران به سمت بخش خصوصی و خروج از کشور است. با پرداخت صحیح وحجم کار معقول باید در افراد تمایل ایجاد کنیم.

اساسا ضرورت وجود نظام ارجاع چیست؟
سیستم ما درمان‌محور است. برای مثال آمریکا از خدمات سلامت باکیفیتی برخوردار است اما در کرونا بیشترین کشته را داشت زیرا سیستم سلامت آمریکا درست و جامعه محور نیست. سیستم سلامت کشور ما درست طراحی شده است و اگر اجرا هم درست باشد نتایج خوبی به دست می آید.
به این مفهوم که افراد توسط یک پزشک عمومی که تحت عنوان پزشک خانواده ویزیت شوند. افراد در هر شرایطی به یک پزشک خانواده دسترسی داشته باشند که از افراد پرونده کامل دارد. این پزشک در مواقعی که احساس کند، فرد نیاز دارد، او را به متخصص یا فوق تخصص ارجاع می‌دهد.
برنامه وزارت بهداشت این است که افراد در سیستم ارجاع هزینه ندهند، این در واقع اهرم تشویقی برای جذب حمایت مردم از این شبکه است.
در بسیاری از موارد افراد نیازمند مراجعه به پزشک متخصص نیستند و گاهی حتی برای یک سرماخوردگی ساده به مطب متخصص مراجعه می‌کنند. اجرای شبکه‌ای از پزشک خانواده و نظام ارجاع هزینه‌های درمان را کاهش می‌دهد چراکه هزینه ویزیت یک پزشک عمومی بسیار کمتر از متخصص است.
علاوه بر این وقت پزشکان متخصص به جای رسیدگی به افرادی که مشکل چندانی ندارند، صرف درمان بیماران ویژه‌تر می‌شود.
در حال حاضر خانه‌های بهداشت و پزشکان عمومی با وزارت بهداشت قرارداد می‌بندند و تحت عنوان پزشک خانواده همکاری می‌کنند. امیدواریم کم کم فرهنگ استفاده از پزشک خانواده بین مردم فراگیر شود.
با اجرای پزشک خانواده و نظام ارجاع ما می‌توانیم در هزینه‌ها صرفه‌جویی کرده  تعداد بیشتری از بیماران خاص و کسانی را که مراقبت ویژه‌تری لازم دارند، تحت پوشش قرار دهیم. حتی می‌توان از داروهای بهتری هم استفاده کرد و علاوه بر این از زیرمیزی جلوگیری کرد.
مزایای پزشک خانواده برای مردم این است که شما پزشکی دارید که شما را می‌شناسد و بر مشکلاتتان تسلط دارد. مردم فکر می‌کنند که تغییر مکرر پزشک کمکشان می‌کند اما بیشتر سردرگم می‌شوند.
اگر نظام ارجاع درست اجرا شود، در همان سال اول ۲۰ تا ۳۰ درصد صرفه‌جویی در هزینه‌ها خواهیم داشت و می‌توان این پول را در تحقیقات هزینه کرد. علاوه بر این بسیاری از افراد از خدمات باکیفیت و برخی داروها محروم هستند که می‌توان این موضوع را ارتقا داد.

ما چقدر با هدف تحقق عدالت در سلامت فاصله داریم؟ آیا کسری بودجه سد راه است؟
بودجه نظام سلامت سالانه ۳۰۰ هزار میلیارد تومان است و این رقم اگر درست مصرف شود، توان ما را برای ارتقای کیفی و پوشش بیماران بیشتر فراهم می‌کند. چاه بودجه مورد نیاز برای سلامت انتها ندارد و هر چقدر بودجه صرف کنیم باز هم مشکلاتی حل نشده باقی خواهند ماند. در نتیجه بسیار مهم است که بودجه اختصاص داده شده را درست مصرف کنیم.
هدف نظام سلامت افزایش طول عمر مردم و ایجاد زندگی باکیفیت‌تر است. برای رسیدن به این هدف باید کیفیت داشته و پزشکان  و کادر درمان خوب تربیت کند.
قدم بعدی این است که پزشکان و کادر درمان را عادلانه توزیع کند؛ مردمی که در سیستان و بلوچستان زندگی می‌کنند، به همان اندازه برای نظام سلامت اهمیت دارند که مردم شمال تهران اما این عدالت برقرار نیست.
مردمی که در شمال شهر تهران زندگی می‌کنند به دلیل بی‌عدالتی راحت‌تر به بیمارستان‌ها دسترسی دارند. در اسلامشهر به ازای ۸۰۰ هزار نفر ۱۳۰ تخت وجود دارد. اکثر بیمارستان‌های تهران بالای خط خیابان انقلاب ساخته شده‌اند. کیفیت خدمات سلامت در ایران خوب است اما در توزیع و عدالت دچار ضعف هستیم.
وظیفه حاکمیت فراهم کردن حداقل‌هایی از درمان با نازل‌ترین قیمت‌ها و در برخی موارد رایگان برای مردم است تا همه از نعمت سلامت بهره‌مند شوند.
علاوه بر این متاسفانه در کشور ما قوانین دست و پاگیری برای حمایت از پروژه‌های علمی دارد. دانشگاه علوم پزشکی تهران در بخش فناوری بسیار فعال است و چند نفر از پژوهشگران برای اینکه بتوانند محصول تولیدی خود را صادر کنند به کشور ترکیه رفتند و این کشور برای انجام پروژه وام، زمین و امکانات کافی را در اختارشان قرار داد اما سرعت عمل در کشور ما بسیار ضعیف است و قوانین دست و پاگیر داریم. در کشور ما فاکتور زمان نادیده گرفته می‌شود، کار خوب امروز از کار عالی فردا بهتر است.

گزینش‌ها علمی نیستند
یکی از مشکلاتی که در نظام سلامت وجود دارد، کمبود نیرو است، دلیل اصلی این کمبود چیست؟
در کادر درمان هم دچار کمبود هستیم که وزارت بهداشت مجوز استخدام ۳۵ هزار نفر را در سال جدید گرفته است.
یکی از مشکلات کشور ما منابع انسانی است. آیا انتخاب نیروها درست انجام می‌شود؟ چیدمان نیروها متناسب نیست و آدم‌های برای استخدام آزمون‌های لازم را نمی‌گذرانند.
در دنیا برای استخدام افراد آزمون‌های متعدد از افراد می‌گیرند که برای مثال برای پذیرش بیمارستان فردی انتخاب شود که بداند با یک ارباب رجوع عصبانی چطور برخورد کند. گزینش‌ها علمی نیستند. آیا از متد دیسک استفاده می‌شود؟ (متد دیسک: سنجش جنبه‌های شخصیتی افراد در تناسب با شغل مورد نظر)
روال استخدام در دنیا تغییر کرده و دیگر در بسیاری از نقاط استخدام رسمی وجود ندارد و افراد برای ماندن در پستشان نهایت تلاش را می‌کنند.
در ایران ورود به سیستم دولتی سخت و خروج دشوار است. در ایران چهار نوع آدم داریم که عده‌ای پیش رو و همچون راننده قطار هستند، دسته دوم قطار را همراهی می‌کنند و شبیه به واگن‌ها هستند، عده‌ای مسافر و برخی هم از بیرون سنگ می‌اندازند و در سازمان بحران درست می‌کنند. افراد پیش رو در سیستم کم داریم و در واقع سیستم منابع انسانی نیازمند بازبینی در همه لایه‌ها است.
امیدوارم بتوانیم با تغییر در رویه نیروهای انسانی افراد کارآمد را با روش‌های علمی جذب کنیم. ثبات دائمی که به افراد می‌دهیم، چیز خوبی نیست. استادی در دانشگاه هارواد را می‌شناسم که برای ۲ سال نتوانست شاخص های لازم را پر کند اخراج شد. اما در ایران جابه جایی فرد بعد از استخدام دشوار است.
البته گاهی لازم است که برای افراد باکیفیت ثبات شغلی ایجاد کنیم. اگر  فردی شرایط لازم را از دست داد، مدیران باید بتوانند فرد را کنار بگذارند.

ثروتمندان باید حق بیمه بیشتری پرداخت کنند
عملکرد بیمه‌ها را چطورمی‌بینید و به نظر شما چه نواقصی دارند؟
اولین نقصی که من در بیمه‌ها می‌بینم این است که حق بیمه افراد یکسان است. حق بیمه ثروتمندان باید بیشتر باشد و در واقع دهک‌های مختلف اجتماعی حق بیمه‌های متفاوتی پرداخت کنند.
ثروتمندان راحت‌تر از مزایای سرویس‌های عمومی استفاده می‌کنند و سطوح پایین‌تر محروم می‌مانند. در طرح تعویض رایگان مفصل درصد قابل توجه کسانی که از طرح استفاده کردند، افراد ثروتمند بودند.

بیمه‌های دولتی باید تجمیع شوند
بیمه‌های دولتی باید تجمیع شوند. این تنوع بیمه‌های پایه دلیلی ندارد. باید یک بیمه پایه وجود داشته باشد و تامین اجتماعی از وزارت بهداشت خرید خدمت کند.
ممکن است که نتوان برای بخشی از بیمه نیروهای مسلح این کار را انجام داد اما امروز شرکت نفت، صدا و سیما وغیره برای خود بیمه‌های مجزا دارند. باید برای تحقق عدالت یک بیمه پایه و تعدادی بیمه تکمیلی وجود داشته باشد.
به روزرسانی بیمارستان‌های دانشگاه تهران ۴ هزار میلیارد تومان هزینه دارد.

موضوع ساختمان‌های ناایمن چند وقتی است که مطرح می‌شود و در لیست‌های غیررسمی که منتشر شد، اسم بیمارستان‌های معروف هم دیده می‌شود. نحوه رسیدگی به این بیمارستان‌ها چطور خواهد بود؟
امکانات دولت محدود است و تحریم‌ها هم وجود دارند. مشکلات بسیار است و برای اورهال و بروزرسانی بیمارستان‌های دانشگاه تهران حداقل سه تا چهار هزار میلیارد بودجه نیاز داریم.
به تدریج درحال ایمن‌سازی هستیم برای مثال معاونت بهداشت در خیابان حافظ قرار داشت که اخطار گرفت و جای جدیدی برای آن درنظر گرفتیم.
بیمارستان‌هایی هستند که اخطار گرفته باشند اما چاره‌ای جز استفاده نداریم. نمی‌توانیم سرویس‌دهی را تعطیل کنیم وبا قیمت‌هایی که در بخش خصوصی وجود دارد، تنها امید مردم به بیمارستان‌های دولتی است.

چه موانعی سر راه راه توریسم سلامت در ایران قرار دارد؟
ایران امکانات خوبی برای توریسم سلامت دارد. قیمت پیوند مغز استخوان در ایران ۱۰ هزار دلار اما در هندوستان که ارزان‌ترین جا در دنیاست تا ۱۰۰ هزار دلار است. ایران می‌تواند بازیگر خوبی در توریسم سلامت باشد.
عوامل مختلفی مانند بی‌کیفیت بودن فرودگاه‌ها، سرویس‌دهی به مسافران، عملکرد بی‌کیفیت شرکت‌های خدماتی، برخورد بد راننده تاکسی، مترجم، گرفتن پول‌های بی‌حساب از توریست‌ها باعث می‌شود که افراد به ایران بدبین شوند. باید سازمان‌هایی برای نظارت وجود داشته باشد.
بنا داریم طرحی را اجرا کنیم که توریست سلامت از مبدا تحویل گرفته شده و در طول انجام درمان در ایران تا مقصد او را همراهی کنیم و هزینه را در قالب یک پکیج پرداخت کند. بیمار با این روش سردرگم نمی‌شود و می‌داند که پولش را به هدر نداده است.
با این حال درآمد دانشگاه علوم پزشکی تهران از توریسم سلامت بیش از ۲ برابر شده است. در توریسم آموزشی هم چهار میلیون دلار از دانشجویان خارجی درآمد داشتیم . ما محدودیت جا داریم و درحال فعالیت‌هایی برای افزایش دانشجویان خارجی هستیم.

سخن پایانی
پول خرج کردن صحیح در بخش سلامت هزینه نیست بلکه سرمایه‌گذاری است. یک کارگر برای جامعه ۲۵۰ هزار دلار، پزشک عمومی یک میلیون دلار، جراح قلب و مغز پنج میلیون دلار برای جامعه ارزش دارند. البته جان انسان‌ ارزش بالاتری دارد و قرآن می‌گوید اگر یک نفر کسی را بکشد انگار همه دنیا را کشته و اگر کسی را نجات دهد، دنیا را نجات داده است. پس نجات انسان‌ها از مرگ خسارت وارد بر جامعه را کم می‌کند. در بیمارستان امام خمینی سالانه ۱۰ هزار نفر از مرگ نجات پیدا می‌کنند.
در دوران کرونا به اهمیت سلامت پی بردیم که چطور همه جوانب زندگی ما را به هم ریخت. فضای مجازی را تنها عنصر آموزش قرار داد و به دلیل اینکه بلد نیستیم از آن چطور استفاده کنیم نوجوان ما به سایت‌های غیراخلاقی دست‌رسی پیدا کرد. پس سلامت بر همه جوانب جامعه اثر می‌گذارد.
یک سوم بودجه دنیا خرج سلامت در حوزه بیماری‌های غیرواگیر مانند چاقی و سرطان می‌شود. دلیل این موضوع هم افزایش مصرف سیگار و الکل، غذای ناسالم و آب و هوای آلوده و کم تحرکی است. زندگی ماشینی که دنیای غرب به ما تحمیل کرده، آسیب‌زاست و باید مراقب باشیم که آلوده نشویم. سرمایه‌گذاری در سلامت باعث صرفه‌جویی در هزینه‌های هنگفتی می‌شود.
بودجه سلامت صرف هزینه مستقیم درمان می‌شود درحالی که ما نیازهای متعددی در بخش‌های دیگر داریم.