روزه داری و دیابت

انواع دیابت
 دیابت نوع 1
معمولأ در دوران کودکی و نوجوانی شروع می شود گرچه گاهی در بالغین و در سنین بالا نیز ایجاد می شود. شروع پر سر و صدا و ناگهانی داشته و تنها روش درمان آن انسولین درمانی است.

دیابت نوع 2
شایع ترین فرم دیابت است که اکثرأ در سنین بالای 30 سال شروع می شود. زمینه ارثی در بروز آن نقش دارد. شروع تدریجی و بی سرو صدایی دارد. در اوایل بیماری، ممکن است با رژیم غذایی و ورزش کنترل شود ولی با گذشت زمان برای کنترل دیابت نوع 2 نیاز به داروهای خوراکی خواهد بود. عده ای از بیماران بعد از گذشت 15-10 سال به علت کاهش شدید تولید انسولین در بدن برای کنترل دیابت خود نیاز به انسولین درمانی خواهند داشت.

دیابت بارداری
حدود 7% خانم ها در دوران بارداری دچار دیابت می شوند که اکثرأ پس از بارداری بیماری خاموش می شود. این افراد در آینده بیشتر مستعد بروز دیابت نوع 2 هستند.
قند خون افراد سالم در اوايل روزه داري ماه رمضان در محدوده طبیعی كمي كاهش می یابد و در ادامه ماه رمضان به مقدار قبل باز مي گردد. ولی در افراد مبتلا به دیابت با توجه به شدت بیماری، سطح کنترل قند خون، نوع و مقدار داروهای مصرفی تغییرات متفاوتی در قند خون دیده می شود.
از سویی دیگر، با توجه به این که رعایت رژیم غذایی مناسب یکی از اصول اصلی کنترل قند خون است، چگونگی تغییرات الگوی غذایی بیماران دیابتی روزه دار می تواند منجر به افزایش و یا کاهش قند خون شود. بنابراین، همراه با تغییرات غیرقابل اجتناب در شیوه زندگی و رژیم غذایی مصرفی اعمال تغییراتی در زمان و مقدار داروهای مصرفی ضروری به نظر می رسد. در این بخش ابتدا عوارض احتمالی روزه داری در بیماران دیابتی و سپس اقدامات لازم جهت مقابله با آن ها ارائه شده است.

عوارض روزه داري در بيماران ديابتي
افزايش قند خون  
علت افزایش قند خون بیماران دیابتی در ماه رمضان می تواند موارد زیر باشد :    
- بالا بودن قند خون قبل از ماه رمضان
- كاهش داروي مصرفي توسط بيماران بدون مشورت با پزشک
- مصرف نامنظم داروها
- افزايش مصرف غذا و مواد افزایش دهنده قند خون
- کاهش فعالیت بدنی در ماه رمضان

افت قند خون
افت قند خون با علایمی مانند ضعف و بي‌حالي شديد، عرق سرد، تپش قلب، سرگيجه، تاري ديد، گرسنگي شديد، لرزش بدن، اختلال در تمرکز و در نهايت تشنج و يا بيهوش شدن مشخص مي‌گردد.
علت کاهش شدید قند خون بیماران دیابتی در ماه رمضان می تواند موارد زیر باشد :
- سابقه بروز افت قند خون قبل از ماه رمضان
- كاهش مصرف مواد غذایی و یا حذف وعده سحری
- تنظیم نکردن دوز داروهای کاهنده قند خون در طول روزه داری
- انجام فعاليت بدني شدید در فاصله سحر تا افطارالبته باید توجه داشت که علايم افت قند خون در مقادير متفاوت قند خون ظاهر مي شود. به عنوان مثال، ممكن است علايم كاهش قند خون در برخي بيماران در غلظت قند خون 80-60 ميلي گرم در دسي ليتر و در برخي (که همیشه قند خون های بالا داشته اند) حتي در غلظت هاي بالاتر از 80 ميلي گرم در دسي ليتر بروز كند. اين اختلاف به دليل تفاوت افراد در سازگاري با كاهش قند خون است.
خطر افت قند خون در بيماران ديابتي استفاده کننده از انسولین بیشتر است و در تصمیم گیری این افراد برای روزه داری باید احتیاط شود.
همچنین، افت قند خون در افراد مبتلا به ديابت كه آموزش لازم را در مورد روزه داري نديده اند، افزايش مي يابد، در حالي كه در افرادي كه در برنامه هاي آموزشي شركت داشته باشند، افت قند خون کمتر ایجاد می شود.

چگونه روزه داري بر قند خون اثر مي گذارد
روزه داري به دليل تغييراتي كه در شيوه زندگي افراد روزه دار ايجاد مي كند، قند خون را تحت تأثیر قرار می دهد. تغییرات شیوه زندگی ایجاد شده در ماه رمضان به صورت زیر است :
- تغيير زمان و ميزان خواب از طريق كاهش ساعات خواب شبانه و افزايش خواب روزانه
- تغییر الگوي شبانه روزي سیکل ترشح هورمون ها
-  تغيير ميزان فعاليت بدني
- تغييرات وزن
-  تغيير الگوي غذايي افراد در ماه رمضان و تغيير کالری دريافتي روزانه
- تغيير ميزان دريافت قند و نشاسته نسبت به چربي ها و پروتئين ها
- تغيير نوع مواد غذايي مصرفي از لحاظ اثر آن ها بر قند خون و افزايش مصرف غذاهايي كه قند خون را بيشتر بالا مي برند
- فصلی که ماه رمضان در آن واقع شده، به دليل تغيير فاصله زمانی اذان صبح تا اذان مغرب

تغييرات رژيم غذايي مؤثر بر قند خون در ماه رمضان
تغيير الگوي رژيم غذايي مصرفي
مصرف برخي مواد غذايي خاص در ماه رمضان و تمايل افراد به صرف وعده افطار و سحري به همراه خانواده یا مهمانی های افطار مي تواند الگوي رژيمي بيماران مبتلا به ديابت را در ماه رمضان تغيير دهد. در ماه رمضان به دليل كاهش تعداد وعده هاي غذايي به 2 يا 3 وعده در شبانه روز، مصرف مواد فيبری که بیشتر در حبوبات، ميوه ها و سبزيجات وجود دارند، اکثرأ كاهش می يابد و كنترل قند خون را مختل می كند. برعكس، كيفيت رژيم غذايي در ماه رمضان در برخي افراد تغيير مي كند، چراكه ممكن است برخي افراد در اين ماه توجه بيشتري به کیفیت رژيم غذايي خود داشته باشند.   

تغيير نسبت دريافت قند و نشاسته، پروتئين و چربي
افزايش و يا كاهش قند و نشاسته مصرفي در بيماراني كه تحت كنترل رژيمي، مصرف داروهاي خوراكي كاهش دهنده قند خون و يا انسولين قرار دارند، يكي ديگر از دلايل احتمال تغيير قند خون در ماه رمضان است. به عنوان مثال، افزايش دريافت قند و نشاسته در هر وعده غذايي بدون تغییر دوز داروي كاهش دهنده قند خون و يا انسولين منجر به افزايش قند خون خواهد شد. همچنين، ممكن است تحمل بيمار نسبت به انسولين نيز در ساعات مختلف روز متفاوت باشد.

كل کالری دريافتي و تغييرات وزن
كاهش وزن در افراد داراي اضافه وزن و يا چاق به دليل کاهش مقاومت بدن به انسولین منجر به كاهش قند خون مي شود. كاهش کالری دريافتي روزانه حتي اگر منجر به كاهش وزن زياد هم نشود، قند خون را كاهش مي دهد. بنابراین، افزایش و یا کاهش کالری دریافتی در ماه رمضان حتی قبل از این که تغییر قابل توجهی در وزن بدن ایجاد کند، می تواند منجر به تغییرات قند خون گردد.

تعداد وعده هاي غذايي
مدت زمان بين وعده هاي غذايي و دفعات دريافت قند و نشاسته ها در شبانه روز ميزان قند خون را تحت تأثير قرار مي دهد. تعداد وعده های غذایی مصرفی در کنترل قند خون بیماران دیابتی اهمیت زیادی دارد. به طور معمول به بیماران دیابتی توصیه می شود تعداد وعده هاي غذايي مصرفي را افزايش داده و در هر وعده غذایی حدود 5-3 واحد و در هر میان وعده 2-1 واحد قند و نشاسته مصرف کنند (هر واحد قند و نشاسته معادل 15 گرم کربوهیدرات یا 30 گرم نان، 5 قاشق غذاخوری برنج، دو عدد بیسکویت ساقه طلایی و یا حدود صد گرم میوه است).
 بیماران دیابتی روزه دار در صورتی که در طول روز تنها 2 وعده غذایی افطار و سحری مصرف کنند، ممکن است به منظور تأمین انرژی مورد نیاز خود، قند و نشاسته میان وعده را نیز در وعده های غذایی اصلی بخصوص وعده افطار مصرف کنند و این امر منجر به افزایش قند بعد از غذا خواهد شد.
یکی از عوامل مؤثر بر تعداد وعده های غذایی مصرفی در روزه داری ماه رمضان، فصلی است که ماه رمضان در آن واقع می شود. از آنجا که در فصل تابستان فاصله زمانی بین غروب آفتاب و زمان خواب کاهش می یابد، به طور معمول تعداد وعده های غذایی مصرفی کاهش یافته و یا فاصله زمانی بین مصرف وعده افطار و میان وعده آخر شب کاهش می یابد. این کاهش فاصله زمانی بین وعده غذایی و میان وعده بر کنترل قند خون اثر می گذارد و منجر به افزایش قند خون می شود. برعکس، در فصل زمستان اغلب فاصله زمانی بین اذان مغرب تا زمان خواب افزایش می یابد و فرصت بیشتری جهت مصرف میان وعده وجود دارد. همچنین، برخی افراد تمایل دارند وعده افطار را به صورت یک وعده سبک مانند وعده صبحانه مصرف کنند و پس از مدتی یک وعده غذایی مفصل تر مانند شام دریافت کنند. در این حالت کنترل قند خون آسان تر خواهد بود.

صرف مایعات
مصرف کافی مایعات برای تامين آب بدن، حفظ غلظت طبيعي مايعات بدن و دفع قند اضافی ضروری است. به دليل اين كه در روزه داری ماه رمضان مصرف مایعات به فاصله زمانی بین افطار و سحری محدود می شود، به طور معمول درجاتی از كم آبي بدن در ماه رمضان دیده می شود. این كم آبي ممكن است باعث افزایش غلظت قند خون شود. بنابراین، تفاوت های افراد در مقدار دریافت مایعات، فصل سال، درجه حرارت محیط و شیوه زندگی ميزان متفاوتی از كم آبي را در افراد مختلف ایجاد می کند.

تغيير سطح فعاليت فيزيكي
به طور معمول کاهش ميزان فعالیت بدني در ماه رمضان رخ مي دهد. از آن جا که فعالیت بدنی متوسط برای کنترل قند خون لازم است، کاهش میزان فعالیت بدنی در ماه رمضان ممکن است تا حدودی قند خون را افزایش دهد. با این حال ممکن است در تمام افراد این مسأله صادق نباشد.  

تغييرات رژيمي مؤثر بر چربي هاي خون در ماه رمضان
مواردي كه اغلب چربي هاي خون را تحت تأثير قرار مي دهند عبارتند از مقدار و نوع چربي غذا، مقدار دريافت كلسترول، مقدار دريافت قند و نشاسته، روش پخت مواد غذايي و فعاليت بدني.

اثر تغيير مقدار و نوع چربي رژيم غذايي
در ماه رمضان ممكن است ميزان مصرف چربي ها افزايش و يا در برخي موارد كاهش يابد. بنابراين، وجود الگوي خاص رژيمي ماه رمضان، تغيير مقدار و يا نوع چربي دريافتي و تفاوت آن بين جوامع و فرهنگ های  مختلف اثرات متفاوتي بر چربي هاي خون خواهد داشت. تغيير نوع چربي دريافتي بدون تغيير مقدار آن نيز مي تواند چربي هاي خون را تحت تأثير قرار دهد. به عنوان مثال، افزايش دريافت چربي از منبع لبنيات پرچرب، كره و خامه، چربي حيواني و يا افزايش دريافت روغن هاي نباتی جامد حتي با ثابت ماندن كل چربي دريافتي باعث افزايش چربي هاي بد خون مي شود.

روش پخت مواد غذايي
 ممكن است در ماه رمضان روش پخت مواد غذايي نيز تغيير كرده و بر چربي هاي خون اثر بگذارد. به عنوان مثال، افزايش دريافت غذاهاي سرخ شده به دليل تغيير ايجاد شده در روغن مصرفي در اثر حرارت دادن و افزايش جذب چربي هاي بد غذا، چربي هاي خون را افزايش مي دهد.  

اثر كلسترول دريافتي بر كلسترول خون
در بيشتر افراد دريافت مقادير كم کلسترول از غذاهاي مصرفي اثر كمي بر چربي بد خون دارد. با اين حال برخي افراد به دريافت كلسترول حساس هستند و با دريافت مقادير كم آن نيز چربي هاي بد خونشان افزايش مي يابد. با توجه به اين كه در ماه رمضان ممکن است مقدار و نوع چربي هاي دريافتي تغيير كند، دريافت چربي هاي بد نيز ممكن است افزايش و يا كاهش يافته و يا تغيير نيابد و اين مسأله ممكن است بر چربي هاي خون اثر بگذارد.  

اثر قند و نشاسته ها بر چربي هاي خون
 افزايش دريافت قند و نشاسته سبب افزايش تري گليسريد خون مي شود. در روزه داري ماه رمضان، دريافت قند و نشاسته ممكن است افزايش و يا كاهش يابد. اين تغيير ممكن است سبب تغییر تري گليسريد خون افراد شود.

تنظيم داروهاي كاهش دهنده قند خون در ماه رمضان
خطرات روزه داری در بیمارانی که با رژیم غذایی قند خونشان کنترل می شود و دارو مصرف نمی کنند بسیار کم است. با این وجود، اگر بیماران در غذا خوردن زیاده روی کنند، خطر افزايش قند خون پس از وعده غذایی سحر و افطار برای آنها وجود دارد. تغييرات توصيه شده در درمان بيماران ديابتي نوع 2 كه در ماه رمضان روزه مي گيرند، در جدول ذيل آمده است. البته توجه به این نکته ضروری است که هرگونه تغییری در نوع و مقدار داروی مصرفی باید تحت نظر پزشک متخصص باشد.

تغييرات درمانی توصيه شده در درمان بيماران ديابتي نوع 2 كه در ماه رمضان روزه مي گيرند

 درمان با انسولين
در روزه داری ماه رمضان، احتمال افت قند خون بیمارانی که انسولین استفاده می کنند، بیشتر است. چراکه این افراد باید حتمأ در وسط روز و بر اساس زمان اوج اثر انسولین به منظور جلوگیری از کاهش شدید قند خون، میان وعده حاوی مواد قندی یا نشاسته ای مصرف کنند. در حالی که در صورت روزه داری این امر مقدور نخواهد بود. تحقیقات انجام شده نشان داده است که :
- در بيماراني كه در ماه رمضان انسولين طولانی اثر گلارژين (لانتوس) به جای انسولین NPH در آخر شب و انسولين های سريع الاثر مثل انسولین آسپارت (Novorapid) قبل از هر وعده غذا به جای انسولین رگولار تزريق مي كنند، خطر افت قند خون کمتر است و روزه داری موفق تری داشته اند.
- استفاده از پمپ انسولین نیز در ماه رمضان راه جایگزین مناسب تر ولی گران تر است. بيماران دیابتی نوع 1 که از پمپ استفاده مي كنند و روزه مي گيرند، ميانگين 3 ماهه قند خونشان اندكي كاهش مي يابد و نياز به انسولين تا اندازه اي كاهش می يابد.
بنابراین، بیماران دیابتی تحت درمان با انسولین که اجازه روزه داری دارند، باید از چند ماه قبل از شروع ماه رمضان با مشورت پزشک نوع و مقدار انسولین خود را تغییر دهند.

روزه داري در نوجوانان مبتلا به ديابت
بررسي هاي انجام شده نشان مي دهد نوجوانانی که قند خونشان به خوبی کنترل شده است، در صورت تنظیم دقیق انسولین، آموزش لازم و پايش مرتب قند خون خود در ماه رمضان، احتمالأ می توانند روزه بگیرند. البته، این افراد باید تحت نظر پزشک متخصص اقدام به روزه داری کنند.

چگونه بیماران دیابتی روزه دار بايد کنترل شوند
ارزیابی پیش از ماه رمضان
همه بيماران ديابتي بايد 3-2 ماه پيش از ماه رمضان توسط پزشك و يا تيم مراقبت از ديابت مورد معاينه و ارزيابي قرار گيرند. در اين بررسي بيماران بر اساس سابقه ابتلا به بيماري ها، چگونگي كنترل قند خون، سابقه كاهش شديد و يا افزايش شديد قند خون، نوع انسولين مصرفی و داروهاي كاهش دهنده قند خون مورد ارزیابی قرار می گیرند. بر اين اساس به بيماراني كه در در معرض خطر بالای عوارض روزه داری قرار مي گيرند، پیشنهاد می شود روزه نگیرند چراکه روزه داری ممكن است موجب بدتر شدن وضعیت سلامت و كنترل قند خون آنان شود. بیمارانی که خطر متوسط و يا كمي دارند، می توانند با مشاوره با پزشک معالج خود از چند ماه قبل از ماه رمضان و با اعمال تغییرات لازم در روند درمانی خود و آموزش هاي لازم روزه بگيرند.

طبقه بندي بيماران ديابتي براي اجازه روزه داري بر اساس فقه شيعي
الف-  بيماران ديابتي كه توانايي روزه داري ماه رمضان را دارند، پس بايد روزه بگيرند و روزه بر آنان واجب است:
- افراد مبتلا به ديابت نوع 2 كه همه شرايط زير را داشته باشند:
- چاق و يا داراي وزن طبيعي
- تحت كنترل با رژيم غذايي يا تحت درمان با داروهای خوراکی کنترل قند خون البته داروهای آنان با نظر پزشک باید تنظیم شود.
- با كنترل قند خون نسبتأ مطلوب و وضعيت ثابت (نوسانات شدید قند خون نداشته باشند)
- آموزش پذير باشند و دستورات پزشکی را دقیق انجام دهند.
- مراجعه منظم به پزشک معالج
به جز افرادي كه بيماري هاي همراه پيشرفته ديگري نيز دارند و يا مبتلا به عوارض مزمن پيشرفته دیابت هستند.

ب- بيماران ديابتي كه توانايي روزه داري ماه رمضان  را ندارند، پس نبايد روزه بگيرند و روزه داري
اكثر افراد مبتلا به ديابت نوع 1
- اكثر افراد مبتلا به ديابت نوع 2 تحت درمان با انسولين چند بار در روز
- ديابت نوع 2 كنترل نشده (قند خون خیلی بالا باشد)
- سابقه بستري شدن در بيمارستان در سه ماه گذشته به علت افت شدید و یا افزایش شدید قند خون
- بيماراني كه علایم افت قند خون (مثل احساس گرسنگی، ضعف، سرگیجه و . . . ) را نشان نمي دهند
- ابتلا به عوارض پيشرفته دیابت
- ديابت و بارداري
- سالمندان دیابتی بخصوص اگر تنها زندگی می کنند.
- عدم همكاري بیمار یا عدم توانایی بیمار در مراقبت از خود

آموزش های مورد نياز در ماه رمضان
خطر كاهش قند خون در بيماران ديابتي كه بدون شركت در كلاس هاي آموزشي روزه مي گيرند، افزايش مي يابد، درحالي كه شركت در برنامه هاي آموزشي منظم به كاهش خطر افت قند خون كمك بسزايي مي كند. بنابراین، به بیماران دیابتی که قصد روزه داری دارند، پیشنهاد مي شود در دوره های آموزشی آمادگي براي روزه داري شركت كنند تا بتوانند روزه داري موفقي داشته باشند.
كلاس هاي آموزشي بايد حدود 3-2 ماه قبل از ماه رمضان شروع شود. اين برنامه هاي آموزشي بايد شامل موارد زیر باشد :
- علايم كاهش قند خون و اقدامات ضروري در هنگام بروز اين علايم
- علایم افزايش قند خون و اقدامات ضروري در هنگام بروز اين علايم
-  علایم كاهش آب بدن و اقدامات ضروري در هنگام بروز اين علايم
-  خود پايشي منظم قند خون با گلوکومتر در طول ماه رمضان
- رعایت رژيم غذايي مناسب
-  تنظیم فعاليت های بدني در طول روزه داری
- تنظيم زمان و ميزان مصرف داروها توسط پزشک معالج

جمع بندی
با آموزش مناسب، تنظيم زمان و دوز دارو، تنظيم رژيم غذايي مناسب و فعاليت بدني، روزه داري در بزرگسالان مبتلا به ديابت نوع 2 (و برخی دیابتی های نوع 1) با كنترل نسبي قند خون در صورتی که عوارض مزمن پیشرفته ای نداشته باشند بي خطر است. بنابراين، به منظور کاهش ایجاد عوارض روزه داری در بیماران دیابتی، آموزش بیماران مسلمان براي روزه داری بسيار مهم است.

به طور کلی، بیمارانی که
- به بيماري های قلبی و عروقی شدید، نارسايی قلبی، عوارض پيشرفته ديابت بر چشم، کليه يا سيستم عصبی مبتلا نشده اند و فشار خون نسبتأ کنترل شده دارند.
- در حال حاضر قند خون قابل قبولي دارند.
-  و در سه ماهه اخير دچار افت قند خون مکرر (قند خون کمتر  ٦٠ میلی گرم در دسی لیتر که برای درمان آن نیاز به کمک دیگران و یا بستری شدن در بیمارستان بوده است) و يا افزايش شديد قندخون نشده‌اند، در صورت صلاح ديد پزشك خود و انجام تغییرات مورد نیاز در نوع و دوز داروهاي خوراكي می توانند روزه بگیرند.

توصيه مي‌شود در موارد زير روزه سریعأ افطار شود
 - در صورتي كه بیمار دیابتی روزه دار در طي روز دچار علایم افت قند خون شود و یا در صورت اندازه گیری با گلوكومتر، قندخون كمتر از ٦٠ میلی گرم بر دسی لیتر باشد، حتماً باید روزه خود را با خوردن شربت يا شيريني مختصر افطار كند و سپس يک وعده غذايی کامل مصرف نماید.
 - در صورتي كه در ساعات اوليه روزه‌داري بعد از اندازه‌گيري قندخون با گلوكومتر، قندخونتان كمتر از ٧٠ میلی گرم بر دسی لیتر باشد، به‌ ويژه اگر از انسولين و داروهايي نظير گلي‌بنكلاميد استفاده می شود، حتماً روزه باید افطار شود.
 -  همچنین، اگر قندخون بيشتر از 300 میلی گرم بر دسی لیتر باشد بايد روزه افطار شود.
- اگر هنگام سحر قند خون بالا باشد (بالاتر از 200 میلی گرم بر دسی لیتر)، بايد از مواد غذايي سحري ٢٠ درصد كم شود و دوز قرص يا انسولين با نظر پزشک تنظيم گردد، اما اگر قند خون بالاي ٢٥٠ میلی گرم بر دسی لیتر بود توصيه مي‌شودكه فرد آن روز روزه نگيرد.
- لازم است قند خون به طور مرتب 2 ساعت بعد از افطار اندازه گيری شود و اگر بالای ٢٥٠ میلی گرم بر دسی لیتر بود، فرد روزه دار ٣٠ تا ٦٠ دقيقه پياده روی کند و شب بعد، ۲٠ درصد از مقدار غذای افطار خود (بويژه مواد قندی و نشاسته ای) کم کند تا مجددا قند خون افزايش نيابد و گاهی لازم است دوز قرص يا انسولين  با نظر پزشک افزایش یابد.
- توصیه می شود بیماران دیابتی روزه دار بخصوص افرادی که انسولین دریافت می کنند، روزانه بلافاصله قبل از افطار، ۲ ساعت بعد از افطار و در زمان سحر قند خون خود را اندازه بگیرند و در صورت مشاهده علایم کاهش یا افزايش قند خون و هر زمانی در طی روز قند خون خود را نيز چک کنند.
- در صورتی که فرد دیابتی برای خوردن سحری بیدار نشود، بهتر است از روزه گرفتن در آن روز منصرف شود چرا كه احتمال پايين افتادن قند خون و کم آبی بدن زياد است.
- اگر فرد دیابتی مصرف داروی خود را فراموش کند، خصوصاً در صورتي كه معمولاً قند خون بالاست، بهتر است آن روز را روزه نگيرد.

منبع: پوهشکده علوم غدد و متابولیسم، دانشگاه علوم پزشکی تهران
تنظیم: مونا عدالت یار