برگزاری وبینار تازه های دیابت و کووید ۱۹ در بزرگسالان

به گزارش روابط عمومی دانشگاه علوم پزشکی تهران دانشکده پرستاری و مامایی، وبینار تازه های دیابت و کووید ۱۹ در بزرگسالان به مناسبت روز جهانی دیابت روز یکشنبه ۲۵ آبان ماه ۹۹ به دبیری اجرایی دکتر شهرزاد پاشایی پور،‌ دبیر علمی دکتر نسرین نیک پیما و با ارائه مریم بیات دانشجوی کارشناسی ارشد سلامت جامعه و سالمندی برگزار شد.
دکتر نسرین نیک پیما، عضو گروه آموزشی بهداشت جامعه و سالمندی و دبیر علمی وبینار در ابتدای این برنامه بر اهمیت بیماری دیابت و لزوم آشنا سازی عموم مردم نسبت به عوامل خطرزای بیماری و پیامدهای پرخطر آن تاکید کرد و با اشاره به نماد روز جهانی دیابت گفت: نماد این روز یک حلقه ابی رنگ است که نشانه اتحاد مردم جهان برای مبارزه با این بیماری پر خطر است.  
وی همزمانی روز جهانی دیابت و پاندمی کرونا و اثر متقابل بیماری کرونا و دیابت و تشدید هر دو بیماری را دلیل طراحی وبینار دانست و به نمایندگی از دانشکده پرستاری و مامایی تهران از پرستارانی که در این بحران و در این پاندمی با تلاش های شبانه روزی و بی دریغ خودشان مراقبت های ارزشمندی را ارائه دادند تشکر و قدردانی کرد.
 
تازه های دیابت دیابت و کووید ۱۹ در بزرگسالان 
مریم بیات دانشجوی کارشناسی ارشد سلامت جامعه در ابتدا به ارائه توضیح در مورد پاندمی کووید ۱۹ پرداخت و گفت:‌ در دسامبر سال 2019 ، مجموعه ای از موارد پنومونی بینابینی غیرمعمول ناشی از سندرم تنفسی حاد کرونا ویروس (SARS-CoV-2) در ووهان چین شناسایی شد. و سازمان بهداشت جهانی WHO در 11 مارس 2020، کووید ۱۹  را پاندمی اعلام کرد. طبق آخرین گزارش WHO در تاریخ 10 نوامبر سال 2020، میزان ابتلا به این بیماری در جهان بالغ بر ۴۹.۷ میلیون نفر و میزان مرگ و میر بیشتر از ۱.۲میلیون نفر مرگ در جهان از زمان شروع همه گیری گزارش شده است. 
وی ادامه داد: بیماری ایجاد شده توسط ویروس کرونا یک همه گیری در حال تکامل و با میزان مرگ و میر بالا به ویژه در افراد مبتلا به بیماری های زمینه ای مانند دیابت به وجود آورده است.  
مریم بیات سن، جنس ، قومیت و بیماری های زمینه ای مانند دیابت، فشار خون بالا و بیماری های قلبی عروقی، چاقی و وضعیت پیش التهابی را به عنوان عوامل مستعد کننده ابتلا به کرونا و مرگ ناشی از آن نام برد. 
بیات در ادامه میزان مرگ و میر مبتلایان به کرونا در ارتباط با بیماری های زمینه ای چون بیماری های قلبی عروقی ۱۳.۲ درصد، دیابت ۹.۲درصد، فشار خون بالا ۸.۴ درصد و در افرادی که بیماری خاصی ندارند، 1.4 درصد عنوان کرد و بر نقش بیماری های زمینه ای تاکید کرد.
وی گفت: بیماری های دیابت یکی از همین بیماری های زمینه ای است که در سطح جهان نیز بیماری شایعی است و طبق آمار سازمان جهانی بهداشت 422 میلیون نفر در جهان مبتلا به دیابت هستند و این شیوع در ایران در حدود 4/6 میلیون نفر است. 
وی افزود: بیماران دیابتی در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به عفونت قرار دارند و این عفونت ها در افراد دیابتی، عمدتا قارچی و باکتریایی هستند؛ مانند عفونت های بافت نرم، عفونت های دستگاه ادراری و پنومونی اکتسابی از جامعه که می توانیم بگوییم افراد دیابتی سیستم ایمنی ضعیف تری دارند و برای ابتلا به این عفونت ها مستعد تر هستند. تاثیری که خود بیماری دیابت در ارگان های مختلف دارد هم احتمال ابتلا به عفونت ها را در این افراد بالا می برد. 
وی ابتلا به عفونت های ویروسی مانند آنفولانزای فصلی در بیماران دیابتی را به اندازه جمعیت عمومی دانست و گفت: البته شدت این بیماری در افراد دیابتی بیشتر از افرادی است که دیابت ندارند.
 
دیابت و کرونا 
مریم بیات با اشاره به شیوع بالای دیابت در سراسر جهان افراد مبتلا به دیابت را گروهی آسیب پذیر از جمعیت در برابر بیماری کووید ۱۹  دانست و گفت: بررسی های اخیر نشان داده است که افراد مبتلا به دیابت نوع 1 نیز همچون مبتلایان به دیابت نوع ۲ در معرض خطر نوع شدید کرونا هستند.
وی گفت: افراد دیابتی مبتلا به کووید ۱۹   در معرض خطر پیش آگهی ضعیف تر و مرگ و میر بیشتر هستند و دلیل پیش آگهی بدتر در افراد دیابتی احتمالاً چند عاملی (multi factorial) است، بنابراین ماهیت سندرمی دیابت را منعکس می کند.
مریم بیات عوامل زمینه ای چون هایپرگلیسمی، سن بالا، فشار خون بالا،‌چاقی و بیماری های قلبی عروقی و بیماری های همراه در افراد دیابتی را باعث افزایش خطر ابتلا به نوع شدید بیماری کرونا دانست.
 
ارتباط بین چاقی در بیماران دیابتی و شدت عفونت COVID-19 (مشکلات ریوی)
بیات افرادی که BMI آنها بالاتر از ۳۰ هست را چاق تعریف کرد و در توضیح ارتباط بین چاقی با شدت عفونت ناشی از بیماری کووید ۱۹ از تأثیر منفی چاقی بر عملکرد ریوی، کاهش ذخیره بازدم، اختلال ظرفیت عملکردی،‌ اختلال در انطباق سیستم تنفسی، کاهش حرکات دیافراگم با چاقی شکمی در حالت خوابیده نام برد.
وی افزود: یک مطالعه چینی نشان داد که شاخص توده بدنی (BMI) در بیماران مبتلا به کووید ۱۹ بالاتر از بیماران دیگر است و (48٪) بیماران بستری در ICU چاق هستند.
وی گفت: چاقی و دیابت هر دو از وضعیت های پروترومبوتیک هستند که ممکن است به پیش آگهی بدتر در بیماران مبتلا به کووید-19 کمک کنند.
او تصریح کرد: دیابت با یک وضعیت پروترومبوتیک و یک عدم تعادل بین عوامل لخته شدن و فیبرینولیز و افزایش خطر وقایع ترومبوآمبولیک همراه است. در یک مطالعه گذشته نگر درچین نشان داده است که بیماران دیابتی که برای کویید-19 در بیمارستان بستری شده و جان خود را از دست داده بودند زمان پروترومبین طولانی تر و غلظت های بالاتر D-Dimer را داشته اند. 
بیات گفت:‌ بیماران دیابتی مبتلا به کویید-19 اغلب عوامل خطر دیگری مانند چاقی ، سن بالاتر و بستری شدن در بیمارستان را نشان می دهند که می تواند حالت پیش انعقادی و خطر عوارض ترومبوتیک را افزایش دهد.
 
آیا دیابت یک عامل خطر برای مرگ ناشی از COVID-19 است؟
وی در پاسخ به این سوال گفت: آمار مرگ و میر ناشی از کووید ۱۹  به دلیل یک سری محدودیت ها موجود در مورد غربالگری، آزمایش های تشخیصی و همچنین آمار مرگ و میر که از یک مطالعه به مطالعه دیگر متفاوت است،‌چندان دقیق نیست. بر اساس داده های مرکز اروپایی پیشگیری و کنترل بیماری، میزان مرگ و میر مورد (CFR) در سراسر جهان در حال حاضر بر اثر کووید ۱۹ در بیماران دیابتی  ۹.۲٪ است. با توجه به همه این گفته ها می بینیم که بیماران دیابتی به وضوح در معرض افزایش خطر مرگ ناشی از کووید ۱۹ هستند، اما تأثیر دیابت به طور مستقیم  به عنوان یک عامل مشخص اثبات نشده است.
 
دیابت و خطر ابتلا به اشکال شدید COVID-19
بیات در مورد خطر ابتلا به اشکال شدید کووید ۱۹ در بیماران مبتلا به دیابت گفت: در مورد عفونت های ویروسی، دیابت یک عامل خطر برای ایجاد پنومونی شدید و بحرانی است. در همه گیری های SARS و MERS هم افراد در معرض خطر افزایش ابتلا به اشکال شدید و کشنده بودند بیماران دیابتی ، بیماران مبتلا به فشار خون بالا ، بیماری های قلب و عروق و افراد چاق بودند.
وی افزود: در مورد بیماری کووید ۱۹ دیابت یک عامل خطر یا یک نشانگر خطر برای ایجاد اشکال شدید و حیاتی عفونت است. بیماران دیابتی دو برابر بیشتر از افراد عادی به شکل شدید عفونت مبتلا می شوند یابراساس ابتلا به این عفونت جان خود را از دست می دهند.
مریم بیات ادامه داد: معیارهایی برای شدت این بیماری از طرف کمیته ی بهداشت چین تعریف شده که شدت اول را که نیاز به درمان حمایتی به اکسیژن دارند را اینطور تعریف کرده که این افراد تاکی پنه دارند یعنی میزان تنفس آنها بالاتر از۳۰ بار در دقیقه هست و اشباع اکسیژن کمتر از93 در حالت استراحت است که این افراد نیاز به درمان حمایتی دارند.
وی گفت: یک سری افراد هستند که وضعیتشان بحرانی تر است که نیاز به بستری شدن در بخش های مراقبت ویژه و روش های تهاجمی دارند که این افراد شروع ARDS سندرم دیسترس تنفسی حاد را دارند. وارد فاز شوک شده و دچار نارسایی چند عضوی می شوند. این اشکال شدید و حیاتی بیماری کووید ۱۹ در بیماران مسن یعنی افراد بالای 60 سال که یک یا چند بیماری مزمن زمینه ای هم دارند، شایع تر است.
وی با اشاره به یافته های یک مطالعه در چین که علائم  بالینی کووید ۱۹ را در بیماران دیابتی و غیر دیابتی مقایسه کرده است؛ گفت: این مطالعه نشان می دهد که عفونت در ابتدا با علائم خفیف تری در بیماران دیابتی ظاهر می شود. بنابراین علایمی مثل تب کمتر خودش را نشان می دهد که می تواند تشخیص اولیه را به تعویق بیندازد. تجزیه و تحلیل سی تی اسکن قفسه سینه افراد مبتلا به دیابت پنومونی شدیدتری را در بیماران دیابتی نشان داده است و بیماران دیابتی، که جان خود را از دست داده بودند زمان پروترومبین طولانی تر و غلظت های بالاترD-dimer  داشتند. دربیماران دیابتی به ویژه آنهایی که دارای ناهنجاری های بیولوژیکی بارزتر هستند، نشانگرهای زیستی التهابی بالا هستند. این ناهنجاری ها مربوط به آسیب شدید چند اندام و تمایل به حوادث ترومبوآمبولیک و همچنین "طوفان سیتوکین" است که به عنوان یک عامل تشدید کننده برای مبتلایان به   کووید ۱۹ توصیف می شود. همچنین لنفوپنی به عنوان نشانگر پیش آگهی ضعیف گزارش می شود که در بیماران دیابتی بیشتر و شدیدتر است.
 
غربالگری دیابت در بیماران COVID-19 
وی در پاسخ به این سوال که غربالگری دیابت در بیماران مبتلا به کووید ۱۹ چطور است و آیا بیماران مبتلا به این بیماری باید غربالگری دیابت شوند؟ گفت: با توجه به تاثیری که بیماری دیابت روی سیر کووید ۱۹ دارد باید این تست انجام شود. بیماری دیابت بر شدت عفونتی که ویروس کووید ۱۹ ایجاد می کند و همینطور سیر بیماری تاثیر زیادی دارد و بنابراین باید در هنگام پذیرش بیماران و در تمام بیماران بستری شده برای کووید ۱۹ و به طور گسترده تر، در هر بیمار با عفونت اثبات شده کووید ۱۹ دارد چه در منزل مراقبت می شود و چه در بیمارستان باید غربالگری تست دیابت انجام شود تا اگر مبتلا به دیابت هست، ‌مشخص شود.
 
توصیه های عملی برای افرادی مبتلا به دیابت بدون علائم و اقدامات پیشگیرانه عمومی کووید ۱۹
مریم بیات به منظور رعايت قوانين فاصله اجتماعي توصیه کرد که این افراد در بازديدهاي مجازي و آنلاين شركت كنند و گفت: در صورت مواجهه با فرد مبتلا به عفونت کووید ۱۹ ، باید 14 روز خود را قرنطینه کنند و تحت نظر بگیرند. نباید مسئولیت مراقبت از یکی دیگر از اعضای خانواده را (در صورت امکان) که مشکوک به ابتلا به عفونت کووید ۱۹ است ، به عهده بگیرد. بیمارانی که جدیدا به دیابت مبتلا شده اند باید به نزدیکترین مرکز مراقبت های بهداشتی مراجعه کنند.
شست و شوی دست ها با آب و صابون و به درستی خشک کردن، پوشاندن دهان و  بینی را با آرنج خم شده یا دستمال کاغذی ،هنگام سرفه یا عطسه ،‌ خودداری از دست زدن به دهان، بینی و چشم،‌ در خانه ماندن و خودداری  از ازدحام جمعیت، سفرهای غیر ضروری وعدم حضور در  اماکن عمومی،‌ خودداری از لمس سطوح در مکان های عمومی (از جمله دکمه های آسانسور، دستگیره درها، نرده ها) و  پوشاندن دست خود با دستمال یا آستین و پس از آن شست و شوی دست‌، ترک سیگار و الکل،‌ انجام واکسیناسیون آنفلوانزا و پنوموواکس (پنوموکوک) ، تهیه وسایل خانه و مواد غذایی به اندازه کافی در صورت نیاز به قرنطینه،‌ تهیه لیستی از داروهای خود و دوزهای آن،‌ تهیه انسولین و سایر داروهای دیابت برای30 روز  در صورت قرنطینه،‌ اطمینان از موجود بودن مواد مصرفی پمپ انسولین و وسایل لازم جهت کنترل قند خون، برخورداری از نوارهای تست کتون برای  بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 به اندازه کافی از دیگر مواردی بود که بیات بر آنها تاکید کرد.
 
مدیریت در افراد مبتلا به دیابت نوع 1 
وی در مورد مدیریت کووید ۱۹ در افراد مبتلا به دیابت نوع یک گفت: بیماران مبتلا به دیابت باید با تیم دیابت و تأمین کننده پمپ انسولین خود در ارتباط باشید و یاد بگیرند که چگونه داده های پمپ را برای پرستار دیابت، متخصص غدد درون ریز یا پزشک، در حالی که در قرنطینه هستند، آپلود کنند. به کنترل سطح گلوکز خون (BGL) خود ادامه دهند. اگر مدیریت گلوکز نامطلوب است (BGL) به طور مداوم بیش از 12 میلی مول در لیتر یا کمتر از 5 میلی مول در لیتر)  با پزشک یا پرستار دیابت خود در مورد تنظیم داروها صحبت کنند. هنگامی که BGL بیش از 15 میلی مول در لیتر باشد، باید سطح کتون هر 1-2 ساعت بررسی شود. در صورت افزایش کتون فوراً با پزشک خود تماس بگیرند و اگر دچار افت فشار خون (BGL کمتر از 4 میلی مول در لیتر) هستند، 15 گرم کربوهیدرات (قند) ساده (5 حبه ژله یا نصف یک قوطی نوشابه انرژی زا) بخورند و BGL خود را در مدت زمان 15 دقیقه مجدداً بررسی کنند تا مطمئن شوند که سطح گلوکز آنها بالا می رود.
 
مدیریت در افراد مبتلا به دیابت نوع 2
مریم بیات در مورد مدیریت در افراد مبتلا به دیابت نوع ۲ نیز به ادامه کنترل سطح گلوکز خون(BGL) خود، صحبت در مورد تنظیم داروها با پزشک یا پرستار دیابت خود اگر کنترل گلوکز نامطلوب است (BGL به طور مداوم بیش از 12 میلی مول در لیتر یا کمتر از 5 میلی مول در لیتر) ، خوردن 15 گرم کربوهیدرات (قند) ساده (5 حبه ژله یا نصف یک قوطی نوشابه انرژی زا) در صورت افت فشار خون (BGL کمتر از 4 میلی مول در لیتر)، بررسی مجدد BGL خود در مدت زمان 15 دقیقه برای اطمینان از بالا رفتن سطح گلوکز،‌ مصرف داروهای خوراکی و انسولین معمول طبق تجویز پزشک، تنظیم برنامه مدیریتی با پزشک یا پرستار دیابت تاکید کرد.

مکمل ها و ویتامین ها
مریم بیات گفت: غلظت ویتامین D سرم به طور کلی در بسیاری از جمعیت ها، به ویژه در افراد مسن کم است و کاهش سطح آن بر سیستم ایمنی بدن تأثیر می گذارد. ویتامین D نقشش در ریه یک عملکرد محافظتی است. مکمل ها در افراد دچار کمبود ویتامین D ممکن است سیستم ایمنی بدن را برای مبارزه با عفونت دستگاه تنفسی تقویت کرده و شدت آن را کاهش دهد، به ویژه در افراد مبتلا به بیماری های زمینه ای دارند.
وی افزود: طبق بیانیه مشترک انجمن غدد درون ریز ایران و انجمن روماتولوژی ایران، افرادی که از مکمل های ویتامین D ماهانه استفاده می کنند باید ماهانه ۵۰ هزار واحد ویتامین D خود را ادامه دهند. برای کسانی که از مکمل های ویتامین D استفاده نمی کنند، توصیه می شود ۵۰ هزار واحد ویتامین D به مدت چهار هفته متوالی و سپس ماهانه مصرف شود.
  
توصیه های عملی برای افرادی که مبتلا به دیابت با عفونت کووید ۱۹
وی در توضیح توصیه های عملی برای افرادی که مبتلا به دیابت هستند و عفونت کووید ۱۹ را به همراه دارند گفت: این بیماران علائمی مانند تب،‌ سرفه،‌ گلودرد،‌ گرفتگی بینی و ضعف و سردرد را خیلی خفیف تر نشان می دهند و این باید مورد توجه قرار گیرد. در افراد دیابتی شروع علائم تدریجی است؛‌ سرفه و تب شایع است و آبریزش بینی غیر معمول است. اگر دچار تنگی نفس شوند متاسفانه نشان دهنده شدت گرفتن بیماری است.
 
مدیریت بیماران در طول دوره پاندمی 14روز قرنطینه در خانه
بیات در مورد مراقبت از بیماران مبتلا به دیابت با عفونت کووید ۱۹ گفت: برای این بیماران قرنطینه، استفاده از ماسک جراحی و کنترل قند خون بسیار مهم  است.
وی افزود: کنترل قند خون در بیماران مبتلا به دیابت که حال عمومی خوبی دارند اگر وضعیت تغذیه ای خوبی داشته باشند و سطح گلوکز خون را با دارو در حد معمول داشته باشند و روتین را ادامه دهند معمولا مشکلی پیش نمی آید. در بیماران بستری مبتلا به نوع شدید کووید ۱۹ هم کنترل قند خون بسیار اهمیت دارد و ممکن است نیاز به اصلاحاتی در دیابت درمانی خود مانند شروع انسولین درمانی داشته باشند. یک سری مطالعات دیگر هم گفته اند که افرادی که کنترل قند خونشان را دارند و انسولین شروع می کنند وقتی در بیمارستان هستند و دارویشان از مدفورمین به انسولین تغییر پیدا می کند و یا دوز انسولینشان تغییر می کند وضعیتشان رو به وخامت می رود. پس اینجا می توانیم بگوییم اثبات نشده است که دقیقا برای کنترل سطح قند خون در افراد دیابتی باید چه کار کرد؛ دارو و یا پروتکل مشخصی هنوز وجود ندارد. اما نکته مهم این است که این افراد باید فردیت قائل شد و وقتی یک درمانی شروع می شود باید وضعیت فرد بعد از انجام درمان تحت نظر داشت. چنین تصمیمی باید بر اساس شدت کووید ۱۹ ، وضعیت تغذیه ای، کنترل واقعی قند خون، خطر افت قند خون، عملکرد کلیه و تداخلات دارویی باشد. مصرف آب کافی و جلوگیری از دهیدراتاسیون و در صورت داشتن مشکل بلع نوشیدن مایعات در مقادیر کمتر به فاصله کمتر باید مورد توجه قرار گیرد.