به گزارش روابط عمومی دانشگاه علوم پزشکی تهران بیمارستان فارابی، جلسه تحلیل ریشه ای (RCA) دو واقعه ناخواسته درمانی روز دوشنبه 24 آذر99 با حضور دکتر حمید ریاضی، معاون درمان، دکتر محمد سلیمانی، مسئول فنی و فریده آژیر، مدیر پرستاری بیمارستان برگزار شد. در این جلسه با هدف یادگیری از تجارب و با مشارکت صاحبان فرایند دو پرونده بالینی بررسی و عوامل مؤثر در بروز خطای درمانی و راه‌های پیشگیری از آن، بررسی شد. همچنین درباره نکات نیازمند بهبود گفتگو و اقدامات اصلاحی برای پیشگیری از خطا ی مجدد مصوب شد.

دکتر ریاضی، معاون درمان بیمارستان بروز خطا در اقدامات بالینی را اجتناب ناپذیر دانست و گفت: خطا نداشتن دلیلی برای خوب کارکردن نیست بلکه نشانه ضعف در گزارش دهی است. نباید از گزارش خطاها بترسیم، هر خطایی که گزارش و بررسی شود از بروز آن در آینده جلوگیری و ایمنی بیمار را بهبود می بخشد.

وی چک لیست جراحی ایمن را ابزاری مناسب برای کاهش خطا در اتاق های عمل دانست و افزود: اکثر خطاهای ناخواسته درمانی در این چک لیست گنجانده شده و دقت در تکمیل این چک لیست به ما در کاهش خطا کمک می کند. 

اصلاح سیستماتیک خطا ، دقت در تکمیل کارت پذیرش بیماران تزریق اواستین، مشارکت همه اعضای تیم جراحی در تکمیل چک لیست جراحی ایمن و علامت گذاری موضع عمل توسط جراح مهمترین نکت توصیه شده در این جلسه بود.