گفت وگوی دکتر اکبر فتوحی، استاد اپیدمیولوژی دانشگاه علوم پزشکی تهران با روزنامه سپید درباره اهمیت زمان در تامین و توزیع واکسن

به گزارش روابط عمومی دانشگاه علوم پزشکی تهران، متن کامل این گفت و گو را در ادامه می خوانید:
این روزها داغ‌ترین بحث پاندمی کرونا، واکسن‌ها هستند. چندین دلیل هم دارد. اول اینکه، این بار واکسن‌های متعددی خیلی بهتر از آنچه پیش‌بینی می‌شد و سریع‌تر از همه تجربیات بشر در تاریخچه ساخت واکسن، به نتایج خیلی خوب و اطمینان بخشی رسیده‌اند. باید بپذیریم که از زمان شروع اپیدمی کرونا در کشور، در اکثر مواقع این اپیدمی بوده که ما را به دنبال خودش کشانده است و همیشه ما دنبالش دویده‌ایم. الان هم که در حال سپری کردن زمان حساسی در رابطه با واکسن هستیم این نگرانی وجود دارد که به قدر کافی سریع و موثر عمل نکنیم و عملا بار دیگر تحولات و مسیری که طی خواهد شد شرایط را به ما دیکته کند. با توجه به اهمیت موضوع بد نیست جوانب مختلف آن را در قالب چند پرسش و پاسخ مرور کنیم.

چرا واکسن حرف اول این روزها شده است و اهمیتش در رابطه با وضعیت کشور ما چیست؟
به دلایل زیر به نظر می‌رسد اهمیت واکسن دارد بیشتر می‌شود و عملا این واکسن است که عامل اصلی تغییر دهنده بازی در پاندمی کووید-19 خواهد بود و در یک سال آینده اصلی‌ترین مسئله پیش روی ما در مقابله و مدیریت اپیدمی، واکسن خواهد بود؛
1. پیشرفت قابل توجه در حوزه واکسن. از حدود 200 کاندیدای احتمالی واکسن کرونا در جهان، 55 مورد در فاز بالینی هستند و از این میان 13 کاندیدا در فاز سوم کارآزمایی بالینی هستند و 6 واکسن نیز درجاتی از مجوز مصرف محدود را در بعضی از کشورها گرفته‌اند. اثربخشی قابل توجه واکسن‌ها که عمدتا دلایل بیولوژیک دارند و بیشتر از انتظار اولیه است ارزش بحث دارد ولی بماند برای نوشتاری دیگر.
2. عدم موفقیت قابل قبول در مهار اپیدمی. متاسفانه کشور ما سه موج بزرگ اپیدمی و تعداد مرگ قابل توجهی را تجربه کرده است. پدیده خستگی ناشی از وضعیت پاندمی (همانند بسیاری از کشورهای جهان) در مردم و مدیران و کارکنان سلامت قابل مشاهده است. اثرات اقتصادی این اپیدمی قابل کتمان نیست و امید به اقدامات آینده دولت در مدیریت اپیدمی و اعمال اقدامات کنترلی موثرتر را کمرنگ می کند. وضعیت فرهنگی مردم ما و عادات و علائق شان، تحریم های اقتصادی، دعواهای سیاسی و بد‌بینی مردم به این شرایط هم موانع جدی بر سر این خواهد بود که بتوانیم آنچه کشورهای موفق در مهار اپیدمی کرده‌اند را به طور کامل و به موقع انجام بدهیم.
3. باوجود بحث‌های مختلف در مورد ایمنی جمعیتی ناشی از ابتلا که هنوز افراد معدودی به طور رسمی و عده بزرگتری زیر پوستی و غیر‌رسمی مدافع و دنباله رو آن بوده‌اند، به نظر می‌رسد که ایمنی جمعیتی مسیر معقولی نیست و باید برای همیشه آن را فراموش کرد زیرا در طول تاریخ هرگز از این استراتژی به منظور کنترل یک اپیدمی ویروسی استفاده نشده است. کنترل بیماری‌هایی مثل سرخک و اوریون و خیلی بیماری‌های دیگر شاهد این موضوع است که همگی از طریق واکسن مدیریت شده‌اند. در خانواده کروناویروس‌ها هم (که این ویروس از آن خانواده است) هیچ کدام با ایمنی جمعیتی کنترل نشده‌اند.
پدیده جدیدی که در مورد این ویروس به طور جدی مطرح می‌باشد، سرایت‌پذیری بالا در کنار کشندگی قابل ملاحظه آن بوده که منجر به مرگ و میر بالای آن شده است و هزینه رسیدن تئوریک به ایمنی جمعیتی را بسیار زیاد می‌کند. در نهایت اثرات بلند مدت این بیماری را هم نباید نادیده گرفت. گرچه هنوز ناشناخته و ندانسته‌های زیادی در مورد این بیماری داریم، ولی سندرم‌PosCOVID الان شناخته شده است و نشان می‌دهد که درصد قابل توجهی از افراد را برای مدت طولانی درگیر می‌کند.

جهان در خصوص واکسن در چه مرحله‌ای است و افق پیش روی جهان در رابطه با آن چیست؟
1. کارآزمایی‌های بالینی دو واکسن فایزر و مودرنا که هر دو mRNA هستند به پایان رسیده و احتمالا ظرف یک هفته آینده در آمریکا و یک ماه آینده در اروپا تاییدیه مصرف اضطراری می‌گیرند. باید خاطرنشان کرد که این واکسن‌ها گران هستند، تامین زنجیره سرما برای آنها دشوار است و تقریبا همه تولید 6 ماه اولشان پیش‌خرید شده است.
2. انگلستان راه خودش را از اروپا جدا کرده است. این کشور مجوز استفاده عمومی از اولین واکسن که فایزر است را صادر کرده است و از نیمه آذر تزریق آن را در مردم آغاز می‌کند. مسئولین این کشور وعده داده‌اند که به واکسن مدرنا نیز به زودی مجوز می‌دهند. در انگلستان برای واکسیناسیون 6 میلیون نفر از مردم تا قبل از آغاز سال نو میلادی برنامه‌ریزی شده است.
3. از 18 تا 20 آذر جلسه بررسی صدور مجوز واکسن فایزر و 27 آذر جلسه بررسی واکسن مدرنا در سازمان غذا و داروی آمریکا برگزار می‌شود و پیش‌بینی می‌شود هر دو واکسن را تایید کنند. برنامه‌ریزی برای تزریق واکسن به 20 میلیون نفر در آمریکا تا قبل از سال نو میلادی یعنی ظرف 20 روز صورت گرفته است. جالب است که همه آماده هستند که از 21 آذر که مجوز اولین واکسن صادر شد واکسیناسیون را آغاز کنند. یعنی تولید این واکسن‌ها از قبل صورت گرفته است. تمام امکانات زیر ساخت انجام اینکار را از قبل فراهم کرده‌اند و در مراکز مورد نظر تمهید کرده‌اند. برنامه‌ریزی صورت گرفته برای آن قابل توجه است.
4. تقریبا همه کشورهای ثروتمند و پیشرفته دنیا واکسنهای اصلی را رزرو کرده‌اند و تقریبا برنامه‌ریزی همه کشورها این است که تا اول تابستان کل مردم شان را واکسیناسه کرده باشند.
5. چندین کشور همسایه ما نیز واکسن های متعددی را تهیه کرده‌اند و در مراحل مختلف برنامه واکسیناسیون خودشان هستند. به عنوان مثال بر اساس گزارش رویتر از وزیر بهداشت ترکیه، این کشور 50 میلیون واکسن از چین خریده و از 11 دسامبر (21 آذر) واکسیناسیون وسیع مردم خود را شروع می‌کند.
6. تا دو ماه دیگر نتایج کارآزمایی‌های بالینی واکسن‌های دیگری مانند آسترازنکا، جانسون و جانسون و بعدتر، واکسن‌های مرک (MERCK) و واکسن نوواواکس و ... هم منتشر خواهند شد و احتمالا تایید می‌شوند.
7. تا تابستان که ما هنوز مشغول این هستیم که آیا واکسن خوب است یا بد و آیا توطئه‌ای پشت‌پرده واکسن‌های غربی هست یا نه، این کشورها همه مردم‌شان را واکسینه خواهند کرد و زندگی و اقتصاد کشورشان را به ریل اولیه بر می‌گردانند. بنابر مصاحبه سخنگوی وزارت بهداشت، پیش‌بینی وزارت بهداشت تامین ده درصد واکسن مورد نیاز از طریق سازمان جهانی بهداشت (برنامه کوواکس) و ده در صد هم از سایر کشورها است و 80 درصد دیگر هم از طریق تولید داخلی است که بنابر اعلام وزیر محترم بهداشت از ابتدای مهر 1400 توزیع آن آغاز می‌شود. با توجه به اینکه واکسیناسیون 50 تا 60 میلیون نفر از جمعیت کشور ماه‌ها زمان خواهد برد (در صورتی که شرکت یا شرکت‌های داخلی قادر به تولید آن باشند) عملا در زمستان 1400 نیز با خطر طغیان‌های اپیدمی رو‌برو خواهیم بود. گرچه حمایت از تولیدات داخلی ارزشمند است و من هم آن را تایید می‌نمایم، این حمایت نباید به قیمت جان و سلامت مردم صورت پذیرد. به عبارت دیگر، در شرایطی که واکسن تایید شده‌ای موجود باشد که قابل خریداری باشد، حتی یک روز تاخیر در خرید این واکسن و استفاده از آن جایز نبوده و ضرورت دارد با تامین اعتبار لازم از هر محلی که مقدور است، نسبت به تهیه واکسن اقدام شود. بدیهی است، دولت باید جبران ضرر و زیان احتمالی شرکت‌های سازنده داخلی را به صورت سرمایه‌گذاری خطر پذیر تضمین نماید. هر چند توسعه صورت گرفته در زمینه واکسن های داخلی نیز پایدار خواهد بود و در صورت نیاز به دوزهای یادآور این واکسن ها می‌توانند جایگاه مناسبی داشته باشند.

سایر کشورها در مورد نحوه توزیع واکسن چه برنامه‌ریزی‌هایی کرده‌اند؟
1. همه در نهایت واکسن را خواهند گرفت ولی اولویت زمانی تخصیص واکسن بحثی بسیار چالشی است. به عنوان مثال در آمریکا 4 ماه بحث کرده‌اند و اولویت‌بندی زمانی دریافت واکسن را به طور بسیار دقیق و ریز تهیه کرده‌اند ولی هنوز این نگرانی وجود دارد که آیا همه تمکین خواهند کرد یا خیر. این موضوع بحث حساسی است و بدون شک کشور ما نیز با این چالش روبرو خواهد شد. وزارت بهداشت به تنهایی و مستقل از مردم نمی‌تواند و نباید تصمیم بگیرد.
2. لجستیک تزریق و برنامه‌ریزی برای آن بسیار سخت است. 2 دوزی بودن تزریق اغلب واکسن‌های مطرح، لزوم زنجیره سرما و یا حتی گاهی فوق سرما برای آنها، متعدد بودن واکسن‌های موجود در کشورها، گستره جمعیتی که باید آن را در زمان کوتاه دریافت کنند و خصوصا مشکلات پیش رو در برنامه واکسیناسیون بزرگسالان و افراد مسن، نشان از دشواری بی‌حد این برنامه دارد. به همین دلیل و به خاطر حساسیت‌های گفته شده، در آمریکا این کار به وزارت دفاع و ارتش سپرده شده است.
3. آماده کردن جامعه از نظر روانی برای برنامه واکسیناسیون از اهمیت زیادی برخوردار است. وقتی 50 تا 60 میلیون نفر واکسن می‌گیرند، بدیهی است همزمان این تعداد از مردم ممکن است در سیر طبیعی زندگی‌شان سکته کنند، سرطان بگیرند، آسم بگیرند و یا به بیماری‌های ایمونولوژیک مبتلا شوند. این همزمانی به سادگی برای مردم این اشتباه را ایجاد خواهد کرد که این بیماری‌ها به دلیل واکسن بوده است. به عبارت دیگر، قطعا اتفاقاتی همزمان یا پس از تزریق واکسن رخ می‌دهد که هیچ ربطی به دریافت واکسن ندارد ولی تفکیک این دو از هم بسیار دشوار و بعضا غیر ممکن می‌نماید و تنها راه حل، اعتماد به دانشمندان مستقل جامعه و ایجاد و گسترش این اعتماد در همه آحاد جامعه خواهد بود. متعاقب واکسیناسیون گسترده، نظام مراقبت دارویی بسیار جدی لازم است وجود داشته باشد تا بتواند آثار احتمالی مترتب به واکسن را ردیابی نماید. در نهایت هم مخالفین واکسن همیشه و در همه‌ جوامع فعال خواهند بود و بحث‌های شبکه‌های اجتماعی نیز موضوع را پیچیده خواهد کرد.

موضوعاتی که باید در ارتباط به واکسن به آنها توجه کنیم:
1. آیا ما برنامه روشنی برای واکسن در کشور داریم؟ لااقل به شکل مکتوب چیزی ندیده‌ایم. موضوع پیچیده است و ابعاد اپیدمیولوژیک، ایمونولوژیک، ویرولوژیک، مدیریتی، اجتماعی و به خصوص، اخلاقی گسترده‌ای دارد. بدون برنامه روشن و به اشتراک گذاشته شده نمی‌توان این مسیر را درست مدیریت کرد. پیغام‌های متفاوت و بعضا متناقضی از سیستم شنیده می‌شود که احتمالا به دلیل همین مسئله است.
2. ما به برنامه COVAX پیوسته‌ایم. اقدام درستی است ولی معلوم نیست که چقدر موفق خواهد شد و چه زمانی و به چه میزانی واکسن نصیب ما می‌شود.
3. من مدافع تلاش‌های ملی برای تولید واکسن هستم. هم به این دلیل که نیاز ما به واکسن طولانی خواهد بود و هم اینکه زیر ساختی که فراهم می‌کند در حوزه‌های دیگر هم به کشور کمک خواهد کرد. اما همه تخم مرغ‌ها را در سبد تولید داخلی نباید بگذاریم. وقتی می‌گوییم که از مهر 1400 واکسن داخلی خواهیم داشت، اولا اگر بخش بزرگی از مردم را تا آن زمان واکسینه نکرده باشیم، عملا زمان را به خرج هزینه انسانی و اقتصادی از دست داده‌ایم و دیگر اینکه ضمانتی وجود ندارد واکسن‌های داخلی در کارآزمایی‌های بالینی موفق عمل کنند و یا در اولین تلاش موفق بشوند. همین نگاه منجر به این شد که بعضی از کشورهای ثروتمند از چندین شرکت واکسن پیش خرید کرده‌اند به طوری که اگر همه این شرکت‌ها موفق به تایید واکسن‌شان بشوند، این کشورها عملا دو تا سه برابر نیازشان واکسن دارند! زمان مهم است و نباید ریسک کرد. نوشداری بعد از مرگ سهراب نشود.
4. برای اولویت‌بندی گیرندگان واکسن چه کرده‌ایم؟ الان که عملا واکسنی موجود نیست بحث جدی نیست ولی وقتی واکسن موثر با کارایی 95 درصد برای بیماری کشنده‌ای مثل کووید در دسترس باشد که طبیعتا از ابتدا به تعداد کافی برای همه مردم نخواهد بود، تازه بحث و دعوا شروع خواهد شد. اولویت‌بندی باید بر اساس معیارهای کاملا شفاف و قابل دفاع برای جامعه و با مشارکت گروه‌های مختلف جامعه تهیه شده باشد تا اعتماد سوز نباشد.
5. برای لجستیک آن چه کرده‌ایم؟ مدیریت تزریق این حجم واکسن، تامین زنجیره سرمای آن و پیگیری افراد نیازمند برنامه‌ریزی است.
6. برای مدیریت افکار عمومی نیز باید برنامه‌ریزی کنیم. مردم در مورد تک تک جنبه‌های آن سوال خواهند داشت و کار بزرگی خواهد بود.
7. برای تامین هزینه‌های مالی آنها از الان که قانون بودجه سال آینده در حال بررسی است باید اقدام کرد. تجربه تهیه و توزیع واکسن آنفلوآنزا در کشور خوب نبود. ماه‌ها است که گفته می‌شود واکسن در داروخانه‌ها توزیع می‌شود. اخیرا هم که در بعضی از شهرها می‌شود آن را پیدا کرد قیمتی حدود 190 هزار تومان دارد. به راستی چه قشری از جامعه توان پرداخت این مبلغ را به خصوص در شرایط اقتصادی فعلی دارند؟
8. پیش‌بینی مسئولان، تامین حدود 20 میلیون دوز واکسن است و اخیرا بعضی این را مطرح می‌کنند که بقیه مردم به نوعی مبتلا شده‌اند و در بدنشان آنتی‌بادی دارند. این در حالی است که شواهد تا کنون و عملکرد کشورهای دیگر در رابطه با تزریق واکسن، بر مبنای سابقه ابتلای قبلی نبوده است و بدین گونه عمل نمی‌کنند.
هیچ اتفاقی به خودی خود رخ نمی‌دهد و بدون برنامه‌ریزی، عملا دوباره از دنیا و اپیدمی عقب می‌افتیم.