دومین جلسه کمیته بررسی مخاطرات منجر به مرگ‌ومیر کودکان یک تا 59 ماهه مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) در سال 1401

به گزارش روابط عمومی دانشگاه علوم پزشکی تهران مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره)، دومین جلسه کمیته تحلیل ریشه‌ای (RCA) علل مورتالیتی کودکان یک تا 59 ماهه، دوشنبه 23  آبان ۱۴۰1 با حضور  دکتر سید حسن اینانلو مدیر واحد نظارت بر درمان، دکتر کسری کروندیان دبیر علمی کمیته مرگ‌ومیر و عوارض مجتمع، دکتر زهرا پناهی سرپرست بیمارستان ولیعصر (عج)، دکتر حسین دلیلی سرپرست بخش نوزادان و NICU، دکتر مجتبی فاضل رئیس بخش کودکان، دکتر سید محمدکاظم نوربخش هیئت‌علمی گروه آنکولوژی کودکان، پرستو آریاملو مدیر پرستاری، دکتر فریناز موسوی مسئول پزشکی قانونی مجتمع، نیکو قاسم رمکی مسئول ایمنی بیمار، اعضای تیم درمانگر و سایر اعضا  در سالن شورای ریاست برگزار شد.

این جلسه با ارائه گزارشی از تاریخچه بیماری‌ها، سابقه داروهای مصرفی و درمان‌های قبلی در دیگر مراکز، علت پذیرش و اقدامات درمانی صورت گرفته از بدو ورود بیمار موردمطالعه به این مرکز آغاز شد.

دکتر کروندیان بر این نکته تاکید کرد که مطالب درج‌شده در پرونده حتی در صورت اشتباه بودن نباید پاک یا تغییر داده شوند، بلکه باید با بررسی دقیق آن مانع از تکرار خطاها شد.

وی در ادامه با قدردانی از زحمات تیم جراحی افزود: با توجه به حساسیت‌های مربوط به جراحی کودکان و اینکه دو جراح بیمارستان‌های دیگر از آن امتناع کرده بودند، باید دید اندیکاسیون های عمل جراحی برای این بیمار چه بوده است و آیا باید به‌صورت الکتیو و در یک تیم چند تخصصی یا اورژانسی و با تیم حاضر برای آن تصمیم‌گیری می‌شد. هدف این است که ببینیم شاخص‌ها و مانیتورینگ ما در تصمیم به این جراحی پرخطر با در نظر گرفتن جمیع شرایط اعم از حضور تیم باتجربه جراحی و بیهوشی، امکانات اتاق عمل و الزامات جراحی و مراقبت‌های پس‌ازآن و تنش‌های ناشی از نگرانی والدین بیمار در آن لحظه تا چه حد علمی بوده است. با توجه به اظهارات اساتید جراحی و بیهوشی و مشاهدات پرونده می‌توان گفت شرایط اتاق عمل و بیهوشی برای عمل جراحی مهیا بود و تیم جراحی تمام همت خود را برای نجات بیمار به کار بسته است ولی گاهی با همه تلاش‌هایی که می‌شود متاسفانه نمی‌توان جان بیمار را حفظ کرد. انتظار می‌رود باوجود حضور اساتید برجسته و امکان جراحی‌های پیچیده در مجتمع، صفر تا صد زیرساخت‌های جراحی کودکان اعم از PICU، اتاق عمل و Post op ویژه کودکان در این مرکز راه‌اندازی به چرخه خدمت‌رسانی اضافه شود.

دکتر فاضل بر راه‌اندازی بخش PICU مجتمع تاکید کرد و افزود: هرچه بخواهیم بر دقت و امکانات بیشتر متمرکز شویم احتمال انجام اعمال جراحی کمتر می‌شود و این به نفع بیماران نیست. باید بپذیریم بیماران صعب و پرخطر زیادی داریم که همه آن‌ها را نمی‌توان به مرکز طبی ارجاع داد. با توجه به توانمندی‌های مجتمع و حضور اساتید خبره کودکان در رشته‌های مختلف، اهمیت آموزش فراگیران و نیاز جامعه لازم است اتاق عمل کودکان مجتمع در جراحی و بیهوشی تقویت و PICU آن به‌سرعت ایجاد شود. در مورد این بیمار هم بااینکه شرایط، ایده آل نبود، همکاران تمام کوشش خود را برای نجات بیمار به کار بستند و هیچ اهمالی صورت نگرفت ولی گاهی باوجود همه تلاش‌ها، مرگ بیمار اجتناب‌ناپذیر است.

دکتر فاطمه میراشرفی جراح بیمار موردمطالعه از نبود بخش مراقبت‌های ویژه کودکان یک تا 59 ماهه به‌عنوان یکی از چالش‌های مهم بخش کودکان مجتمع یادکرد و با اشاره به‌سختی های پروسه جراحی بیمار توضیح داد: این کودک بیشتر دوران عمر کوتاهش را در بیمارستان‌ها گذرانده و تحت درمان‌های مختلف بود. برای کوچک شدن توده گردن نیز، بیمار مدتی ایندرال همراه با کورتون مصرف می‌کرد. شرایط برای عمل با توجه به شرایط بالینی بیمار مهیا و پلاکت بیمار نیز برای عمل به‌خوبی کنترل‌شده بود. بیمار پس از برداشتن توده خونریزی نداشت ولی ناگهان دچار افت ریتم قلبی و اکسیژن خون و درنهایت ایست قلبی شد که باوجود احیای فوری متاسفانه نتوانستیم نجاتش دهیم.

دکتر نرجس محمدزاده عضو هیئت‌علمی جراحی مجتمع در این خصوص گفت: زیرساخت‌های اتاق عمل در مرکز طبی کودکان برای انجام پروسیجر های تهاجمی کودکان طراحی و مهیا شده و تیم اتاق عمل آن‌هم به ظرافت‌های کودکان مشرف هستند و این بسیار کمک‌کننده است.

دکتر تکتم شیخیان استادیار قلب بخش کودکان در خصوص این بیمار 4 ماهه که مبتلا به فاویسم بوده و به علت همانژیوم سمت راست گردن در بخش کودکان مجتمع بستری‌شده بود گفت: این بیمار پرخطر بود و توده کاملاً وسیعی در ناحیه لترال گردن داشت که پیش از مراجعه به مجتمع چند روزی را در مرکز دانشگاهی دیگر بستری و تحت مراقبت دارویی قرارگرفته بود. با امتناع پزشک معالج از جراحی به دلیل پیچیدگی و دشواری عمل و مخاطرات آن در بخش کودکان مجتمع پذیرش و بستری شد. با توجه به بررسی‌های قلبی بیمار پیش از عمل اگرچه سایز قلب بیمار کمی بزرگ‌شده بود و کمی هم علائم هایپرتروفی داشت ولی باوجود عملکرد خوب قلب و EF مناسب ازنظر مشاوره قلب، جراحی بیمار منعی نداشت. چراکه چنانچه توده خارج نمی‌شد در ادامه ممکن بود شرایط قلب بیمار بدتر و مانع مهمی در جراحی تلقی شود. متاسفانه به دلیل تحریک سینوس کاروتید که منجر به برادی کاردی بیمار شد باوجود عملیات احیا، بیمار جانش را از دست داد.

دکتر دلیلی با اشاره به برخی نکات این پرونده یادآور شد:  کودکان مبتلا به فاویسم شیر خشک مخصوص ندارند. همچنین باید بگویم در همانژیوم مهم‌ترین نگرانی ما خونریزی است که اگر مهار نشود می‌تواند منجر به شوک هیپوولمیک و تاکی کاردی شود. همانژیوم مانند حوضچه خونی است که از بیمار جدا می‌شود و باید به آن دقت داشت.

دکتر اصغر حاجی پور عضو هیئت‌علمی بیهوشی مجتمع در خصوص این پرونده گفت: با توجه به همانژیوم و حجم خونی که بیمار به‌یک‌باره در حین جراحی از دست می‌داد پیش از عمل خون موردنیاز جبران شده بود ولی بیمار از بدو تولد داروی پروپرانولول دریافت می‌کرد و هایپرتروفی میوکارد داشت با پلاکت بسیار پایین که برای عمل جراحی تحت کنترل بود. بیمار طبق مشاوره گروه قلب حین عمل مشکلی نداشت و ممکن است یک تحریک عصب واگ هنگام جدا شدن تومور منجر به برادی کاردی شده باشد که بلافاصله عملیات CPR انجام شد ولی متاسفانه بیمار به آدرنالین و آتروپین هیچ واکنشی نشان نمی‌داد. حدس می‌زنم گیرنده های بتا مهارشده بود.