برگزاری نشست «کنکاشی بر مصرف کالاهای آسیب رسان به سلامت»

به گزارش روابط عمومی دانشگاه علوم پزشکی تهران معاونت فرهنگی، در این نشست که به همت سازمان نظام پزشکی کشور، معاونت فرهنگی دانشگاه علوم پزشکی تهران، سازمان جهاد دانشگاهی علوم پزشکی تهران و موسسه ملی تحقیقات سلامت برگزار ‌شد «راهکارهای کاهش عرضه و تقاضای مواد دخانی» مورد بررسی قرار گرفت.
این نشست در سه پنل مالیات بر سیگار در ایران، کاهش تقاضا و کاهش عرضه برگزار شد. در پنل اول دکتر داوود دانش جعفری (استاد دانشکده اقتصاد دانشگاه علامه طباطبایی و رئیس کمیسیون اقتصاد کلان دبیرخانه مجمع تشخیص مصلحت نظام) و دکتر علی اکبری ساری (استاد سیاستگذاری سلامت، رییس موسسه ملی تحقیقات سلامت) درباره دخانیات و اقتصاد سلامت حضور داشت.
پنل کاهش تقاضا نیز با حضور دکتر عبدالرحمن رستمیان (معاونت فرهنگی اجتماعی دانشگاه علوم پزشکی تهران)، بهزاد ولی‌زاده (رییس دبیرخانه ستاد کشوری کنترل دخانیات)، دکتر بابک زمانی (نورولوژیست، رییس انجمن سکته مغزی ایران) دکتر آزاده نظری (دکترای فرهنگ و ارتباطات، عضو کارگروه کنترل دخانیات وزارت بهداشت) و محمد بختیاری (کارشناس سلامت) ادامه داشت.
در پنل کاهش عرضه همچنین دکتر زهره الهیان (پزشک و نماینده مجلس شورای اسلامی)، دکتر ابولفضل پاسبانی (عضو هیئت علمی جهاد دانشگاهی و مرکز پژوهش‌های توسعه و آینده نگری سازمان برنامه و بودجه) و دکتر مرتضی خیرآبادی (عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران، عضو هیات مدیره سندیکای صاحبان صنایع دارویی) حضور داشتند.
دکتر عبدالرحمان رستمیان در این نشست افزود: باید گفت سیگار یک کالای ضروری نیست که این قدر ارزان در اختیار مصرف کننده قرار دادیم. باید کاملا روی قیمت حساس باشیم چون مثلاً مسئله سیگارفروشی مثلا جلوی مدارس خیلی مهم است. ما تلاش کردیم تا حداقل این مراکز تکفروشی نکنند تا دانش‌آموزان نتوانند سیگار بخرد.
وی افزود:شیوع بالای مصرف سیگار چه تکلیفی بر ما حاکم می‌کند؟ ما باید سالانه یک درصد مصرف سیگار را کم کنیم. آیا این یک درصد را کاهش می‌دهیم؟ کشورهای دیگر برای همین یک درصد کاهش مصرف سالانه مالیات را افزایش داده‌اند و برخی کشورها وقتی به هدف یک درصد نرسیدند مالیات را باز هم افزایش هم دادند که به این هدف یک درصد سالیانه برسند.
دکتر رستمیان گفت: در دانشگاه تهران و علوم پزشکی تهران ما یک توافقنامه داشتیم که کاهش مصرف دخانیات را داشته باشیم. مطالعه کردیم ببینیم در دنیا دانشگاه‌ها چکار می‌کنند. دیدیم خیلی از دانشگاه‌ها به سمت محیط عاری از دخانیات رفته‌اند. بعضی از دانشگاه‌ها هم در همان ابتدا می‌گویند دانشجویی را پذیرش می‌کنند که سیگار نکشد.
معاون فرهنگی دانشگاه علوم پزشکی تهران افزود: ما اگر محیط را هم عاری از دخانیات کنیم اما مثلاً جلوی بیمارستان دکه سیگارفروشی باشد عملا کار بی فایده ای کرده ایم. چه اتفاقی در کشور ما افتاده که مغازه های و دکه مطبوعات سیگار می‌فروشند؟ به این دلیل است که سیگار را خیلی سودآور کرده‌ایم. قرار بود هر کس سیگار می‌فروشد مجوز داشته باشد، آیا همه این‌ها مجوز دارند؟ می‌گوییم تبلیغات مواد دخانی نکنیم اما می‌بینیم قلیان‌های رنگارنگ خوشگلی درست می‌کنند و جلوی مغازه را نورپردازی می‌کنند که همین تبلیغات این گونه تمام اثر فعالیت‌های کاهش تقاضا را کم می‌کند.
وی افزود: ما در دانشگاه تهران ابتدا ساختمان را عاری از دخانیات کردیم. گفتیم هر بیمارستان و دانشگاهی هم بخواهد عاری از دخانیات شود با آن ها همکاری می‌کنیم. چند مرکز را به عنوان پایلوت انتخاب کردیم تا ببینیم چه ضعف و قوتی‌هایی در اجرای این طرح داریم. کلاس‌هایی هم برای توانمندسازی افراد داریم. در کل مشغول انجام این کار هستیم تا ببینیم بهترین راه برای موفق شدن در این حوزه چیست.
باید گفت: سیگار یک کالای ضروری نیست که این قدر ارزان در اختیار مصرف کننده قرار دادیم. باید کاملا روی قیمت حساس باشیم چون مثلاً مسئله سیگارفروشی مثلا جلوی مدارس خیلی مهم است. تلاش کردیم تا حداقل این مراکز تکفروشی نکنند تا دانش‌آموز نتواند بخرد.
دکتر رستمیان گفت: یک مورد مهم دیگر این است که چرا سازمان دخانیات 250 میلیون تومان می‌گیرد تا تنباکو بکارد و به جای این که این بودجه را به جهادکشاورزی بدهیم که اگر کسی توتون کاشت تو به ان ها کمک کن این به دخانیات می رسد. اصلا چرا دخانیات دولتی است؟ به نظر من نیاز است در این خصوص تحقیق و تفحص بشود که چرا در سال گذشته دخانیات ارز دولتی گرفت؟ متأسفانه یکی از بزرگترین فرارهای مالیاتی در حوزه دخانیات است. حتی می بینیم که تورم هم بر سیگار اثر چندانی نداشت.
در ادامه  دکتر زهره الهیان(نماینده مجلس شورای اسلامی) افزود: در ارتباط با بحث دخانیات هم باید به سمت فرهنگسازی، آموزش و ارتقای سواد جامعه در ارتباط با عوارض سیگار برویم که این تغییر نگرش منجر به تغییر رفتار جامعه خواهد شد. اگر به جای هزینه‌هایی که بابت مصرف سیگار می‌دهیم برای فرهنگسازی هزینه کنیم کمتر با افزایش تقاضا مواجه خواهیم شد.
وی گفت: بحث کالاهای آسیب‌رسان به سلامت حیطه وسیعی از دخانیات تا مواد روان‌گردان و مشروبات الکی را شامل می‌شود. داروهای غیرمجاز و مواد آرایشی که حاوی سرب هستند نیز می‌تواند در این گروه جای بگیرند. موضوع تراریخته‌ها هم مطرح است و موافق و مخالفین خود را دارد.
دکتر الهیان افزود: در ارتباط با کاهش تقاضای سیگار باید به علل تقاضا و افزایش آن توجه کنیم. در آینده‌پژوهی متد CLA است که علل و عوامل منجر به یک پدیده را بررسی می‌کنند. بخشی از این علل، عامل فرهنگی است. افزایش مالیات که در مباحث دیگر اساتید به آن اشاره شد یکی از کلیدی‌ترین استراژی‌های این حوزه از سوی سازمان بهداشت جهانی است اما خود ما هم باید رهیافت جامعی در مورد سیگار داشته باشیم که مجلس شورای اسلامی هم در مورد مالیات مصوبه‌ای داشته است. وقتی در سلسله علل به سراغ اصلی‌ترین عامل می‌رویم، فرهنگ یکی از اصلی‌ترین عوامل است و در فرهنگ جامعه ما اومانیسم رسوخ کرده که عامل اصلی آن لذت‌طلبی است و متأسفانه توانسته تأثیر خود را بر فرهنگ جامعه ما بگذارد و یکی از خروجی‌های آن افزایش مصرف سیگار است.
این نماینده مجلس افزود: یک مطالعه در فرهنگستان علوم پزشکی انجام شده که 20 سال آینده نظام سلامت را بررسی می‌کند. براساس این مطالعه اگر بخواهیم سناریوی مطلوب در حوزه سلامت تحقق پیدا کند ناچاریم رویکردمان را در این حوزه عوض کنیم. یعنی از رویکرد درمان‌محور به رویکرد سلامت‌محور برویم.  در ارتباط با بحث دخانیات هم باید به سمت فرهنگسازی، آموزش و ارتقای سواد جامعه در ارتباط با عوارض سیگار برویم که این تغییر نگرش منجر به تغییر رفتار جامعه خواهد شد. اگر به جای هزینه‌هایی که بابت مصرف سیگار می‌دهیم برای فرهنگسازی هزینه کنیم کمتر با افزایش تقاضا مواجه خواهیم شد.
وی گفت: در مورد افزایش مالیات هم کمیسیون تلفیق هم مصوبه‌ای دارد که خرده‌فروشی را هدف قرار داده است. اما ما مشکلات زیادی در داخل سیستم داریم که گاهی مسئولی در مجلس و دولت به دنبال واردات برند خاصی از سیگار هستند که باید قوه قضاییه در این موارد ورود پیدا کند.
دکتر الهیان افزود: این جلسات یک حلقه مفقوده کم دارد. کار زیاد انجام می‌شود اما این‌ها به مثلاً مجلس وصل نمی‌شود یا پیشنهاد مشخصی ارائه نمی‌شود. انتظار ما از مرکز ملی سلامت این است که وقتی مطالعه‌ای با این شواهد علمی منتشر می‌شود توصیه‌نامه‌ای مشخص به مجلس بشود که بر اساس این مطالعه خوب است مجلس چنین بندی را در بودجه بگنجاند.
در ادامه  یکی دیگر از مدعوین دکتر علی اکبری ساری رییس موسسه ملی تحقیقات سلامت بود که به بیان مطالبی پرداخت، وی افزود: اگر مالیات 75درصد اضافه شود، حدود 22درصد مصرف را کاهش خواهد داد. 22درصد ضربدر 0.05 درصد هم سلامت کلی جامعه بالا می‌رود.این یعنی حدود یک درصد مرگ کاهش پیدا می‌کند که عدد بسیار مهمی است.
وی گفت: در مورد بار بیماری ناشی از مصرف سیگار در ایران در مقایسه با حدود 54 کشور مشابه ما ازنظر وضعیت اقتصادی، اجتماعی و میزان مرگ زودرس و بار بیماری ناشی از ناتوانی سیگار باید بگویم ظاهراً ما بین این کشورها رتبه چهارم را داریم. یعنی یکی از کشورهایی هستیم که بالاترین بار بیماری را که شامل مرگ‌‌های زودرس و ناتوانی ناشی از مصرف سیگار هست، را داریم.
دکتر ساری افزود:با توجه به بار منتسب به بیماری ناشی از سرطان ریه، مزمن تنفسی و بیماری‌‌های ایسکمیک قلبی، مجموع این سه بیماری در هزینه‌‌های بیمارستانی حدود 75 میلیون دلار هزینه در سال ایجاد می‌کند. این عدد بر اساس داده‌‌های سال 2014 است که در 2017 جمع‌آوری و آنالیز شده و هزینه‌‌های سرپایی حدوداً 86 میلیون دلار بوده است. در هزینه‌‌های غیرپزشکی مستقیم 150 میلیون دلار و 24 میلیون دلار هم درآمد ازدست‌رفته به خاطر بیماری‌‌هایی است که سیگار ایجاد می‌کند. حدود یک میلیارد دلار هم هزینه‌‌های غیرمستقیم ناشی از مرگ‌‌های زودرس ایجاد می‌کند. مجموعاً در سال حدود یک و نیم میلیارد دلار هزینه برای جامعه دارد که 70 درصد آن ناشی از هزینه غیرمستقیم مرگ‌‌های زودرس است. حجم هزینه‌‌هایی که در بیمارستان‌‌ها و بخش بهداشت و درمان می‌دهیم مجموعاً از 20 درصد هزینه‌‌ها کمتر است که رقم بالایی است؛ نزدیک 200 میلیون دلار.
وی گفت:هزینه‌‌های ناشی از مصرف سیگار به تفکیک آقا و خانم و به تفکیک سال‌‌های ازدست‌رفته و مجموع سال‌‌هایی که به خاطر مصرف سیگار از دست می‌رود این گونه است که رقم مجموع یک میلیون 17هزار و 860 سال در گروه آقایان 35 تا 64 سال جامعه باعث کاهش سال‌‌های زندگی می‌شود و در آقایان بالای 65 سال 810هزار سال و در خانم‌‌های 35 تا 64 سال 109هزار سال عمر ازدست‌رفته ایجاد می‌کند و در خانم‌‌های بالای 65 سال حدوداً 96 هزار سال.
دکتر ساری ادامه داد:میزان افزایش مالیات بر سیگار و نرخ خرده‌فروشی سیگار در کشورهای مختلف دنیا را که مقایسه کنیم می‌بینیم کشور ما در حدود 10 سال بین 2008 تا 2018 به‌طور نسبی مالیاتی که افزایش پیدا کرده نسبتاً پایین بوده و از 2.7 درصد در 2008 به 21 درصد در سال 2018 رسیده و این عاملی است که قیمت سیگار از 2.5 دلار به 3.5 دلار برسد. اگر خودمان را با کشورهای مدیترانه شرقی مقایسه کنیم می‌بینیم ما در پایین لیست قرار می‌گیریم چرا که کشورهایی هستند که بالای 8 درصد بر سیگار مالیات وضع کردند.

رییس موسسه ملی تحقیقات سلامت گفت: بر اساس داده‌‌های مطالعات هزینه – درآمد خانوار که توسط مرکز آمار ایران جمع‌آوری‌شده و در چارچوب پایان‌نامه دکترا در دانشکده بهداشت از سال 2001 تا 2017 هزینه خانوار استخراج‌شده و می‌بینیم اگر ازنظر میزان هزینه خانوار افراد را به 5 گروه تقسیم کنیم، محروم‌ترین گروه حدود 6 درصد هزینه سالیانه خانوار صرف مصرف سیگار می‌شود. درحالی‌که در گروه‌‌های پردرآمد این عدد 1.5 درصداست. احتمالاً خانواده محروم از تحصیل و خوراک و پوشاک فرزندان کم می‌کنند تا بتوانند سیگار مصرف کنند.

دکتر ساری افزود: در مورد موضوع‌‌ کشش‌پذیری تقاضا برای مصرف سیگار اطلاعات دقیقی  در کشور ما وجود نداشته، در دنیا این عدد حدود 0.5 است. در یک تحقیق این مسئله در کشور ما هم بررسی شده و این عدد 0.46 محاسبه شده است. یعنی اگر ما حدود یک درصد قیمت سیگار را در کشور افزایش بدهیم 0.46 درصد مصرف آن کاهش پیدا می‌کند. اگر ما 10 درصد مالیات را افزایش بدهیم قاعدتاً 4.5 درصد مصرف کاهش پیدا می‌کند. اتفاقاً در گروه‌‌های مختلف خیلی باهم فرق ندارد. یعنی در خانواده‌‌های محروم با خانواده‌‌های متوسط و مرفه این‌‌ کشش‌پذیری تقاضای سیگار تقریباً یکسان است. وقتی ده درصد با کمک مالیات قیمت سیگار بالا می‌رود، درصدی که قرار بوده سیگاری بشوند درصد کمتری خواهد بود. درصدی هم که سیگاری هستند سیگار را ترک می‌کنند. این‌‌ کشش‌پذیری در افراد مرفه 0.01 است. یعنی در افراد مرفه اگر یک درصد افزایش درآمد داشته باشند، 0.01 درصد مصرف سیگارشان افزایش پیدا می‌کند اما در افراد محروم اگر یک درصد افزایش درآمد داشته باشند 0.05 درصد افزایش مصرف سیگار خواهند داشت. نتیجه این که افزایش و کاهش درآمد خانواده‌‌ها افزایش جدی در مصرف سیگار ندارد. در نهایت برآورد این است که اگر قیمت سیگار 75درصد بالا برود حدود 500هزار نفر یا سیگار را ترک می‌کنند یا به سمت سیگار نمی‌روند.

وی ادامه داد:این بحث مهمی است که اگر مالیات افزایش پیدا کند و قیمت سیگار بالا برود بعضی خانواده‌‌ها علی الخصوص در قشر محروم تر از هزینه‌‌های اصلی خانواده کسر می‌کنند تا سیگار تهیه کنند و رفاه اجتماعی این قشر پایین می‌آید. حالا باید ببینیم چه میزان از رفاه اجتماعی این قشر کم می‌شود؛ البته این عدد خیلی بالا نیست. در کوتاه‌مدت با بالا رفتن قیمت 75درصدی سیگار حدود 4.7 درصد و در بلندمدت حدود 3.2 درصد از هزینه‌‌های خانوار که قبلاً صرف رفاه خانواده می‌شده کم می‌شود تا خرج مصرف سیگار بشود. یعنی اگر بشود این عدد را جبران کرد رفاه آن خانواده هم خیلی کم نمی‌شود.

دکتر ساری گفت:اما از آن‌طرف اگر‌‌ کشش‌پذیری مصرف سیگار 0.5 باشد و قیمت 50درصد بالا برود، حدوداً 25 درصد مصرف کاهش پیدا می‌کند. اگر 25 درصد مصرف سیگار کاهش پیدا کند، چقدر سلامت افزایش پیدا می‌کند؟ چقدر از مرگ‌‌های زودرس کم می‌شود؟ چقدر ناتوانی‌‌های ناشی از بیماری‌‌های منتسب به سیگار کاهش پیدا می‌کند؟ طبق مطالعاتی که در دنیا انجام شده،‌‌ کشش‌پذیری تولید سلامت سیگار در دنیا حدود منفی 0.05 است. این عدد نشان می‌دهد اگر یک درصد مصرف سیگار کاهش پیدا کند 0.05درصد افزایش سلامت خواهیم داشت. پس باز هم به مثال مالیات 75درصد برمی‌گردیم. این مالیات حدود 22درصد مصرف را کاهش خواهد داد. 22درصد ضربدر 0.05 درصد هم سلامت بالا می‌رود. حدود یک درصد مرگ کاهش پیدا می‌کند که عدد بسیار مهمی است.

وی در پایان سخنان خود گفت:براساس نکاتی که عرض کردم مشخص است که مالیات بر سیگار در ایران بسیار پایین است. هم در مقایسه با کشورهای مدیترانه شرقی و هم کشورهایی که ازلحاظ اجتماعی – اقتصادی وضعیت مشابه ما دارند. به همین دلیل سیگار در کشور ما بار بیماری بسیار بالایی دارد و مرگ‌‌های زودرس زیادی ایجاد می‌کند. خوشبختانه افزایش مالیات بر سیگار در ایران‌‌ کشش‌پذیری خوبی دارد. اگر مالیات و قیمت خرده‌فروشی را افزایش بدهیم انتظار داریم مصرف به‌صورت قابل‌توجه پایین بیاید و‌‌ کشش‌پذیری تولید سلامت آن هم عدد خوبی است. آیا این کارها هزینه دارد؟ نه‌فقط هزینه ندارد بلکه منابع مالی هم ایجاد می‌کند که می‌شود صرف امور دیگر سلامت و ورزش و رفاه اجتماعی کرد. قابلیت اجرای آن هم تضمین شده است چون سیاست و قانونی است که اجباری است.
سپس دکتر داوود دانش جعفری رئیس کمیسیون اقتصاد کلان دبیرخانه مجمع تشخیص مصلحت نظام  در ادامه افزود: در ایران با فرض این که 50 میلیارد نخ مصرف سیگار سالیانه داشته باشیم برآورد کارشناسان بهداشت جهانی می‌گوید ایران می‌تواند درآمد ناشی از مالیات بر سیگار در حد یک درصد GDP خودش داشته باشد که عدد بسیار مهمی است.

وی گفت:بحث مالیات بر سیگار دارای ابعاد مختلفی است؛ چرایی اخذ مالیات، نحوه تأثیرگذاری بر مصرف و درآمد ناشی از سیگار. اظهارنظری از آدام اسمیت، اقتصاددان، هست که می‌گوید قند و مشروب و دخانیات کالایی هستند که خیلی ضروری نیستند و می‌شود حداکثر مالیات را بر آنها وضع کرد. از طرفی ماده ششم کنوانسیون FCTC (کنوانسیون منع استفاده از مواد دخانی) هم ‌می‌گوید کشورهای عضو توافق کرده‌اند که از مکانیسم قیمت و مالیات به‌عنوان یک ابزار مؤثر برای کاهش مصرف تنباکو استفاده کنند.

دکتر دانش جعفری گفت:خیلی از کشورها مالیات بر سیگار را افزایش می‌دهند اما در عمل شرایط جبرانی به وجود می‌آید که بیشتر از افزایش قیمت سیگار، افزایش درآمد صورت می‌گیرد که افزایش مالیات را خنثی و بی‌اثر می‌کند. از برنامه‌هایی که برای توقف مصرف مواد دخانی باشد مالیات برافزایش قیمت و محیط‌های عاری از مواد دخانی و همین‌طور استفاده از مواد تبلیغاتی است که در منشور FCTC وارد شده و مؤثر هم هست.

رئیس کمیسیون اقتصاد کلان دبیرخانه مجمع تشخیص مصلحت نظام گفت:در ایران با فرض این که 50 میلیارد نخ مصرف سیگار سالیانه داشته باشیم برآورد کارشناسان بهداشت جهانی می‌گوید ایران می‌تواند درآمد ناشی از مالیات بر سیگار در حد یک درصد GDP خودش داشته باشد که عدد بسیار مهمی است. در سال‌های گذشته افزایش قیمت‌ها به شکل نادرستی در ایران دنبال می‌شد که قیمت درب کارخانه افزایش پیدا کند اما تأکید سازمان بهداشت جهانی این است که قیمت برای‌‌ مصرف‌کننده نهایی افزایش پیدا کند یعنی در قالب مالیات بر ارزش‌افزوده باشد. ماده شش کنوانسیون می‌گوید سیستم مالیاتی باید ساده و اثربخش باشد و معادل 70درصد قیمت خرده‌فروشی را دربر بگیرد. وقتی ما از مجلس شورای اسلامی ‌خواستیم طرحی مناسب برای افزایش قیمت سیگار تهیه کند به ما می‌گفتند این کار باعث افزایش قاچاق می‌شود، اما مطالعات سازمان بهداشت جهانی در 60 کشور نشان می‌دهد چنین رابطه‌‌ای وجود ندارد.

وی گفت:در مورد سیستم مالیاتی، کشور ما سیستم پیچیده‌‌ای دارد و مار ساده نیست. نکته دیگر عدم افزایش مالیات به میزان بازدارندگی است. یعنی افزایش باید به‌گونه‌ای باشد که بر کاهش تقاضا مؤثر باشد، اما با افزایش مالیات بر دخانیات ما می‌توانیم نه‌تنها خسارات ناشی از مصرف را جبران کنیم بلکه برای بخش بهداشت و رفاه هزینه کنیم اما دولت و مجلس به دنبال پول شیرین مالیات بر سیگار نیستند. سازمان مالیاتی اذعان می‌کرد که در این خصوص مشکل دارد و دلیل آن این است که ما نمی‌توانیم مکان‌های عرضه مواد دخانی را محدود کنیم و بتوانیم قیمت را کنترل کنیم.

وی ادامه داد: بحث داغ دیگر قاچاق است که البته قابل‌کنترل است. سمیناری بود به نام سرمایه‌گذاری مستقیم خارجی که اسپانسرهای آن تولیدکننده‌های معروف مواد دخانی بودند که این موضوع دقیقا نشان می‌دهد پیام همایش این است که اگر شما قیمت‌ها را کنترل کنید آنهایی که برای کشور شما سیگار تولید می‌کنند به کشور خودشان برمی‌گردند.