چهاردهمین جلسه کمیته مرگ‌ومیر و عوارض مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) در سال 1401

به گزارش روابط عمومی دانشگاه علوم پزشکی تهران مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) چهاردهمین جلسه کمیته مرگ‌ومیر و عوارض مجتمع یک‌شنبه 18 دی 1401 دکتر عزیز رسولی مدیر نظارت و اعتباربخشی دانشگاه، دکتر کسری کروندیان و دکتر بهنام بهبودی دبیران علمی جلسه، دکتر محمد افضلی مقدم رئیس بخش اورژانس، دکتر شهاب رفیعیان عضو هیئت‌علمی گروه جراحی توراکس و رئیس اتاق عمل‌های ساختمان ولیعصر، دکتر مریم پرنیان مدیر نظارت بر درمان، پرستو آریاملو مدیر امور پرستاری، دکتر دبیری مشاور اجرایی معاون درمان مجتمع، دکتر اسمعیل محمدنژاد مشاور اجرایی درمان و مسئول CSSD، نیکو رمکی مسئول ایمنی بیمار، تیم درمانگر بیمار و سایر اعضا باهدف تحلیل ریشه‌ای علل مرگ بیمار 43 ساله‌ای که به علت ابتلا به کانسر زبان (توده سمت راست زبان) زبان در انستیتو کانسر تحت درمان قرار داشت در سالن شورای ریاست برگزار شد.

دکتر کروندیان بیان واضح و دقیق رخدادها در مسیر درمان بیمار را برای شفاف‌سازی ابهامات احتمالی بسیار موثر دانست و تصریح کرد: در این بیمار از ابتدا اقدامات درمانی پیچیده‌ای صورت گرفته و در ادامه سیر درمان، اتفاقات ثانویه بر مسئله اصلی روی‌داده و شرایطی خاص را رقم‌زده است که در پرونده بیمار کامل ثبت‌نشده است. دانستن اندیکاسیون عمل جراحی، مراقبت‌های بعد از عمل، علت خونریزی و ضرورت‌های انتقال بیمار مهم است.

دکتر رسولی با اشاره به ثبت ناقص اقدامات انجام‌شده و رویدادهای حین درمان در پرونده بیمار گفت: مستندات ما برای پاسخگویی به ابهامات موجود بر اساس قوانین، پرونده بیمار است. همه آنچه در محاکم قانونی اظهار کنید مبتنی بر نوشته‌های شماست. موضوعات مربوط به انتقال ایمن بیمار ناپایدار، علل و زمان خونریزی بیمار در زمان بستری از موارد مهمی است که باید به آن توجه کرد.

دکتر رفیعیان در خصوص بیمار یادشده گفت: خونریزی جهنده از شریان بی نام صحنه وحشتناکی است. خون‌ریزی یک شریان پرفشار با حجم خون بالا، ناگهان منجر به انسداد راه هوایی شده و حتی اگر بیمار از شدت خونریزی از بین نرود به‌اصطلاح کتب توراکس در خون خود خفه می‌شود. این بیماران حتی پس از توقف خون‌ریزی اگر خون بگیرند دوباره خونریزی می‌کنند. تقریباً حفظ جان بیمار در چنین شرایطی ممکن نیست. در بیمارانی که عمل وسیع گردن می‌شوند نسوج بین شریان Innominate و تراشه از بین می‌رود و منجر به بروز این عارضه می‌شود. با توجه به اینکه بعد از 14 روز مسیر تراک مچور می‌شود عجله‌ای برای گذاشتن تراک نیست. به اعتقاد من در چنین مواقعی استرنوتومی نسبت به توراکوتومی می‌تواند انتخاب بهتری باشد.

وی در ادامه افزود: اصلاح فرآیندهای مربوط به پرونده نویسی باید از سوی سیستم نظارت بر درمان تاکید و به‌دقت رصد شود. از طرفی برای مدیریت بحران در چنین شرایط خاصی باید مدلی طراحی شود که با فراخوان یک تیم آگاه به اتاق عمل بتوان در کمترین زمان ممکن اتاق عمل کانسر را در شیفت شب فعال کرد تا دیگر نیاز به انتقال بیمار نباشد. این موضوع در کاهش خطرات احتمالی و مدیریت زمان بسیار کمک‌کننده است. هدف از تشکیل این جلسات شناسایی نواقصی است که با تصمیم‌گیری منطقی حل‌شدنی است.

دکتر بهبودی با نقدی بر ثبت ناقص مستندات در پرونده بیمار موردمطالعه گفت: اساتید و تیم درمانی برای حفظ این بیمار با پیچیدگی‌هایی که داشت زحمات زیادی کشیدند. به نظر می‌رسد در سطح بیمارستان باید تمهیداتی شود تا در موارد اورژانسی حتی‌الامکان این بیماران جابه‌جا نشوند.

دکتر حریرچی ضمن تشریح شرایط بیمار گفت: این بیمار، بیمار بسیار سختی بود و اقدامات پیچیده درمانی برای او انجام شد. یک بیمار مبتلا به کانسر زبان از نوع آدنوئید سیستیک کارسینوما که در بخش جراحی کانسر بستری و پس از برداشتن توده توسط دکتر فتحی عمل فری فلپ شده و تحت رادیوتراپی دایسکشن و کموتراپی هم بود. بیمار در حین بستری در بخش جراحی تراکئوستومی هم داشت. لوله و کاف نمی تواند سبب خونریزی ناحیه توراکس در این بیماران شود تنها گاهی نامناسب بودن لوله و کاف می‌تواند منجر به آمفیزم ریوی شود. ظاهرا خونریزی بیمار بهبودیافته ولی در حقیقت بیمار طبق اصطلاحی که در کتب پزشکی آمده در خون خود خفه می‌شود به این معنی که خونی بیرون نمی‌ریزد بلکه وارد ریه می‌شود. احتمال وقوع این عارضه در بیمارانی که تحت عمل‌های وسیع گردن قرار می‌گیرند می‌رود. صرف‌نظر از برخی اشکالات ساختاری که بر شرایط تأثیرگذار است و باید در حوزه مدیریت درمان به آن پرداخته شود به نظر من تیم پزشکی بیمار کار خود را در قبال بیمار به‌خوبی انجام داده است.

دکتر نگهبان فلوی جراحی انستیتو کانسر با تبیین شرح‌حال بیمار حین بستری و اقدامات درمانی صورت گرفته توضیح داد: بیمار در روز چهاردهم مراقبت‌های Post op پس از جراحی توده زبان به علت خونریزی از ناحیه توراکس برای عملیات CPR از بخش به اتاق عمل منتقل شد و با حضور رزیدنت بیهوشی تلاش اولیه برای احیای بیمار انجام شد که موفق نبود و بلافاصله بیمار با آمبولانس به ساختمان ولیعصر منتقل شد. در اتاق عمل ولیعصر مجددا عملیات احیا انجام شد و بیمار تحت ماساژ قلبی قرار گرفت که متاسفانه نتیجه‌بخش نبود.

رزیدنت بیهوشی در توضیح اقدامات انجام‌شده برای احیای بیمار در اتاق عمل کانسر گفت: این بیمار دچار برادی کاردی شده بود که پس از تزریق آتروپین فورا، ونتیلاسیون با آمبوبگ وتزریق اپی نفرین آغاز شد. با بازگشت علائم حیاتی و در ادامه، بیمار به اتاق عمل ولیعصر برای احیای مجدد منتقل شد.