به گزارش روابط عمومی دانشگاه علوم پزشکی تهران مجتمع بیمارستانی امام خمینی(ره)، بیست و یکمین نشست اعضای تیم رهبری و مدیریت این مرکز در سال ۱۴۰۲ دوشنبه ۲۴ مهر با حضور رئیس مجتمع، معاونین و مدعوین در سالن شورای ریاست برگزار شد.
در ابتدای جلسه رئیس واحد فناوری اطلاعات سلامت گزارشی از اصول پرونده نویسی، مهمترین چالش های مستندسازی پرونده در مجتمع، عملکرد واحد فناری اطلاعات سلامت و راهکارهای موجود برای رفع چالشها ارائه کرد.
وی با اشاره به لزوم ثبت اطلاعات هویتی توسط ارائه‌دهنده خدمت و کمک سامانه استحقاق سنجی در این زمینه گفت: سال گذشته به منظور مرور قواعد مستندسازی پرونده‌ها، کارگاه.های آموزشی از طرف واحد اطلاعات فناوری سلامت برگزار شد که از طرف گروهها مورد استقبال قرار گرفت.
در این راستا دکتر مومنی پیشنهاد داد تا با همکاری واحد مجازی سازی آموزش، ویدئوهای آموزشی آشنایی دستیاران تازه وارد با قواعد مستندسازی تهیه گردد.
در ادامه دکتر گنجعلی‌خان به تجربه موفق مجتمع برای احراز هویت بیماران با هویت مجهول بستری در بخش های ویژه اشاره کرد و افزود: برای رفع مشکل احراز هویت دقیق از بستری‌شدگان و اطمینان از ارائه خدمت صحیح به ایشان، به سامانه‌ای سراسری و در سطح وزارتی نیاز است تا ضمن تسهیل کار کارکنان درمانی از بروز مشکلات قانونی پیشگیری گردد.
سپس معدنی در خصوص مشخصات پرونده پزشکی استاندارد گفت: پرونده باید به موقع ثبت شده و اطلاعات کافی برای شناسایی بیمار، پشتیبانی تشخیص، توجیه درمان و مستندسازی صحیح و دقیق نتایج را در بر بگیرد.
وی افزود: هدف از مستندسازی ایجاد منبع اصلی داده‌ها و اطلاعات در حوزه سلامت، ثبت مراقبت ارائه شده به بیمار، طرح‌ریزی درمان مناسب و ردیابی روند سیر بیماری است همچنین پرونده بالینی بعنوان ابزار ارتباطی، سند قانونی در پشتیبانی از دعاوی و به عنوان سند خدمات ارایه شده به منظور افزایش در آمد بیمارستانی به کار می‌رود.
در ادامه رئیس واحد فناوری اطلاعات سلامت در خصوص اصول مستندسازی صحبح پرونده توضیحاتی ارائه داد و مهمترین موارد نیازمند به اصلاح در پرونده های بالینی را به شرح زیر عنوان نمود: عدم تکمیل تشخیص اولیه و حین درمان و نهایی در فرم پذیرش، عدم تطبیق تشخیص ثبت‌شده در فرم پذیرش با شرح عمل و خلاصه پرونده، عدم ثبت تشخیص در فرم پذیرش، عدم تکمیل اطلاعات مربوط به تاریخ و ساعت فوت و وضعیت بیمار هنگام ترخیص یا توصیه های پس از ترخیص، عدم امضا قسمت پایین فرم پذیرش مربوط به سرپرستار، رزیدنت و پزشک معالج، وجود خط خوردگی و ناخوانایی مستندات پزشکان و پرستاران، عدم re order در مشاوره ها، عدم تکمیل روزانه سیر بیماری و درج تاریخ و ساعت، تکمیل ناکافی رضایت آگاهانه و عدم تکمیل اطلاعات هویتی سربرگ فرم های پرونده، عدم تایید محتوای ثبت شده در فرم خلاصه پرونده توسط پزشک معالج (پزشک اتند)، عدم ثبت تاریخ و یا ساعت در محتوای ثبت شده در فرم های خلاصه پرونده، شرح حال، شرح عمل، دستورات پزشک در برخی از پرونده ها نیز از دیگر نواقص موردی پرونده ها بودند.
وی افزود: عدم وجود خلاصه پرونده در بررسی موردی پرونده های تحت نظر، ناکافی بودن اطلاعات پرونده در فرم شرح حال بیماران و ثبت شرح حال در فرم دستورات پزشک توسط سایر گروه‌های تخصص، عدم ثبت تاریخ و ساعت و مهر در برخی از پرونده‌های اورژانس، ثبت اطلاعات با دستخط‌های متفاوت و درج یک مهر، عدم تایید رزیدنت برای مستندات ثبت شده توسط اینترنها و همچنین عدم وجود تشخیص و تفسیر نوار قلب و امضاء و مهر کاردیولوژیست در فرم الصاق ECG نیز از دیگر موارد نیازمند به اصلاح در پرونده‌های بیماران گزارش شده است.
در ادامه دکتر اورندی به معضل کمبود فضای بایگانی پرونده‌ها اشاره کرد و افزود: با توجه به دستورالعمل های موجود در زمینه بایگانی پرونده های بستری تا ده سال، باید برای تخصیص فضای کافی برای بایگانی پرونده ها چاره اندیشی نمود.
دکتر اینانلو با اشاره به تجربه موفق خود در یک مرکز درمانی دیگر، الکترونیک کردن پرونده‌های بستری را بهترین راهکار برای رفع چالشهای مربوط به بایگانی دانست و افزود: برای تسریع در این امر، گام اول تهیه تمپلیت و بکارگیری آن در سیستم اطلاعات سلامت مجتمع، با پیش قدم شدن مسئولین و روسای بخشهای حاضر در این نشست برای تهیه فرم الکترونیک شرح عمل ها خواهد بود تا ضمن بررسی چالش‌های روند، بهترین مسیر برای تسریع الکترونیک شدن مستندات تعیین و عملیاتی گردد.
سپس معدنی ضمن ارائه گزارشی از فضای بایگانی مجتمع گفت: روزانه در مجموعه درمانگاه های صبح، عصر و کلینیک ویژه مجتمع حدود 1250 پرونده الکترونیکی ثبت می شود که تنها مربوط به پرونده درمانگاهی است.
وی گفت: با افزوده شدن آمار پرونده های بستری که عمدتا فضای زیادی می گیرند، فضای بایگانی رو به اتمام است و همچنین پراکندگی محل های بایگانی در این مرکز چالش‌زا شده است.
تخصیص بخشی از فضای پاگرد و پارکینگ طبقات منفی ۲ و ۳ بیمارستان حضرت مهدی برای بایگانی پرونده های نیمه‌جاری و انتقال بخشی از پرونده ها به آن فضا، اسکن کامل پرونده‌ها به منظور استفاده محققین و واحد درآمد و ارسال اسناد بیمه‌ای و دسترسی به سوابق، و امحای به روز پرونده های خارج از الزام بایگانی مهمترین اقدامات مجتمع به منظور رفع چالش‌های فضای فیزیکی بایگانی بوده است.
در ادامه گفتگو به طبقات منفی ۶ و ۷ اشاره شد که عدم تایید دانشگاه دلیل عدم جابجایی بایگانی عنوان شد.
پس از گفتگوی حاضرین مقرر گشت که معاونت درمان مجتمع ضمن رایزنی با دانشگاه، راهکارهای موجود برای کاهش مدت زمان بایگانی پرونده ها را بررسی نماید و همچنین راهکارهای تسهیل الکترونیک کردن پرونده ی بستری و درمانگاه ها مانند بکارگیری قلم نوری، بکارگیری نرم افزار های صوت به متن، تهیه تمپلت های شرح عمل و بارگزاری آنها در his و رایزنی برای حضور نمایندگانی از شرکت بایوآرک در ساختمان درمانگاه های مجتمع مورد بررسی و تبادل نظر حاضرین قرار گرفت.
شایان ذکر است دکتر سید حسن اینانلو رئیس مجتمع، دکتر محمدعلی سورکی معاون پشتیبانی، دکتر امیر حسین اورندی معاون درمان، دکتر سیدعلی مومنی سرپرست معاونت امور دانشگاهی، دکتر مرتضی دارایی معاون امور فرهنگی، دکتر علیرضا کاظمینی رئیس بیمارستان امام خمینی(ره)، دکتر زهرا پناهی رئیس بیمارستان ولیعصر(عج)، دکتر روح الله میری رئیس انستیتو کانسر، دکتر رضا ارشادی سرپرست کلان بیمارستان هوشمند حضرت مهدی(عج)، دکتر علی گنجعلی خان مسئول فنی مجتمع، دکتر امیر نداف مدیر امور آموزشی و دانشجویی، امیر رجبی رئیس دفتر ریاست و دکتر سحر قادری سرپرست روابط عمومی مجتمع در این نشست حاضر بودند و ماندانا معدنی رئیس واحد فناوری اطلاعات سلامت بعنوان مدعو در این نشست شرکت داشتند.