به گزارش روابط عمومی دانشگاه علوم پزشکی تهران مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره)، هفتمین جلسه کمیته مرگ‌ومیر و عوارض مجتمع سه شنبه 27 تیر 1402 با هدف تحلیل ریشه‌ای علل (Root cause analysis- RCA) و با حضور دکتر کسری کروندیان دبیر علمی کمیته، دکتر شهاب رفیعیان رئیس اتاق عمل‌های ولیعصر (عج)، دکتر محمدرضا خاتمی رئیس بخش پیوند کلیه، دکتر مصطفی محمدی رئیس ICU جنرال یک، طاهره زرعی چیان مدیر امور پرستاری، نیکو رمکی مسئول ایمنی بیمار، تیم درمانگر بیمار و سایر اعضا در سالن شورای ریاست برگزار شد.
در ابتدا کارشناس ایمنی بیمار به ارائه اطلاعاتی مربوط به فرآیندهای مراقبتی و درمانی انجام‌شده بر روی بیمار پرداخت و گفت: بیمار خانم 54 ساله با سابقه پیوند کلیه در سال 94 و همچنین دیالیز از طریق فیستول دست چپ را داشته که متاسفانه  پیوند کلیه در سال 96 پس زده می شود و از سال 96 تا الان بیمار  تحت همودیالیز قرار می گیرد و برای نوبت دوم عمل پیوند کلیه بر روی بیمار انجام می شود.
در ادامه دکتر کروندیان به ارائه سؤالاتی از گروه‌های درمانی مربوطه و بررسی روند درمانی بیمار پرداخت.
وی تاکید کرد: پرونده بیماران باید شفاف، دقیق و خالی از هرگونه ابهام نوشته  شود حتی  در صورت بروز عارضه‌ موارد آن باید به‌صورت دقیق بیان شود تا در محاکم قانونی چیزی که ملاک قرار می‌گیرد همان پرونده بیمار است.
دکتر رفیعیان گفت:  زمان طلایی برای بیماران را نباید از دست داد و در صورت بروز مشکل و خونریزی باید  در اسرع وقت بیمار تعیین تکلیف و همه گروه های درمانی ضمن رعایت همکاری و تعامل و حساسیت به موارد بیمار روند درمانی را پیش ببرند .
در انتها با مشورت اعضا در مورد سوالات پرونده تصمیم گیری شد و جدول RCA تکمیل گردید.