به گزارش روابط عمومی دانشگاه علوم پزشکی تهران بیمارستان فارابی، جلسه پایش RCA (تحلیل ریشه ای خطا) موارد مفقودی بیمارستان فارابی در سه ماهه اول سال 1401، پنجشنبه 9 تیر با حضور دکتر محسن رفیع زاده، معاون درمان، سعید مرادی، مدیر و فریده آژیر، مدیر پرستاری این بیمارستان برگزار شد.

دکتر رفیع زاده در ابتدای جلسه علاوه بر توجه به مسائل مالی پرونده بیمار به اهمیت درمان و مراقبت های به موقع اشاره و نگاه فرایندی در تحلیل موارد پیش آمده در انجام RCA تاکید کرد. 

مرادی نیز با اشاره به الزام رعایت شیوه نامه های وقایع ناخواسته به بررسی و پیشگیری از وقایع ناخواسته رخ داده در مراکز درمانی اظهار داشت: بررسی این موارد و تدوین برنامه های اقدام اصلاحی مربوطه برای ما یک تکلیف است. ممکن است که همه وقایع ناخواسته ای که در یک بیمارستان رخ می دهد قابل پیش بینی نباشد اما می توان تا حد بسیار زیادی از بروز آن ها جلوگیری کرد. برای این منظور لازم است واحدها رویکرد خود را تغییر دهند. زیرا در بررسی وقایع ناخواسته آنچه که بیش از هر چیز اهمیت دارد رویکرد سیستمی در تحلیل وقایع می باشد. به عنوان مثال ممکن است بیماری به دلیل مشکلات اقتصادی یا دلایل دیگر، بدون انجام فرایند ترخیص و تسویه حساب بیمارستان را ترک کند اما همان طور که گفتیم نگرانی اصلی ما در این موارد  علاوه بر تسویه حساب ، حفظ سلامت ومراقبت به موقع از بیمار است.

وی همچنین با بیان اهمیت بررسی به موقع وقایع ناخواسته و تدوین گزارش آن گفت: یکی از دلایلی که باعث شد این جلسه را تشکیل دهیم این است که همکاران پس از بررسی وقایع ناخواسته پرتکرار بیمارستان فارابی در فصل بهار، پیشنهادات خود را ارائه کرده و در نهایت بتوانیم به یک جمع بندی رسیده و از تکرار این موارد پیشگیری کنیم.

پس از ارائه گزارش وقایع ناخواسته پر تکرار بیمارستان فارابی در سه ماهه اول سال 1401، مدیر بیمارستان فارابی افزود: اگر به وقایعی که رخ می دهند دقت کنیم می بینیم که در همه آن ها نقاط مشترکی هم به چشم می خورد. اما برای بررسی و ریشه یابی علت بروز این وقایع باید علاوه بر بررسی شرح واقعه و یافتن این نقاط مشترک، نگاه ریزتری به موارد رخ داده داشته و آن ها را بر اساس عوامل مختلف تحلیل کنیم.

در ادامه این جلسه وقایع پرتکرار مطرح شده بر اساس عوامل ارتباطی، عوامل مرتبط با سیستم، عوامل مرتبط با وظیفه، عوامل اجتماعی مرتبط با سیستم، عوامل مرتبط با آموزش، عوامل مرتبط با منابع و تجهیزات، عوامل مرتبط با محیط کار، عوامل مدیریتی و عوامل سازمانی دسته بندی و تحلیل شد.