جلسه کمیته بررسی علل مرگ‌ومیر گروه جراحی مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) برگزار شد

به گزارش روابط عمومی دانشگاه علوم پزشکی تهران مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) یک‌شنبه 22 اسفند 1400 با حضور دکتر سید حسن اینانلو مدیر نظارت بر درمان، دکتر شهاب رفیعیان هیئت‌علمی گروه توراکس و دبیر علمی کمیته، دکتر خلیل پسته‌ای رئیس بخش بیهوشی، دکتر محمد افضلی مقدم رئیس بخش اورژانس، دکتر مصطفی محمدی رئیس ICU جنرال، دکتر سامرند فتاح قاضی رئیس ICU اورژانس، دکتر مژگان رحیمی و دکتر محمد میراسکندری اعضای هیئت‌علمی گروه بیهوشی، دکتر سید امیرحسین جوادی هیئت علمی جراحی مغز و اعصاب، دکتر میثم خوشاوی و دکتر فرنوش لارتی اعضای هیئت‌علمی گروه قلب، دکتر فخرالدین کیانی هیئت‌علمی گروه جراحی، جمعی از اساتید، دستیاران و فراگیران گروه‌های تخصصی جراحی عمومی، قلب، بیهوشی، طب اورژانس، پرستاران و کارشناسان مربوطه باهدف تحلیل علل ریشه‌ای (Root cause analysis- RCA) مرگ بیمار پریتونیت در این مرکز برگزار شد.

دکتر رفیعیان با اشاره به تاریخ، علت مراجعه و سابقه بیماری‌های زمینه‌ای بیمار موردمطالعه گفت: این بیمار به علت کانسر رحم چند ماه پیش از حادثه تحت کموتراپی وسیعی قرارگرفته، درعین‌حال به اسکولیوز شدید نیز دچار بود و از 5 روز پیش از مراجعه به مجتمع دچار علائم شده و حتی به مراکز دیگری مراجعه کرده و خدمت مؤثری دریافت نکرده بود؛ در بدو ورود به اورژانس مجتمع، بیمار بدحالی بود که پس از گرافی‌های انجام‌شده با تشخیص وجود گاز در ناحیه شکم بستری و اقدامات درمانی به‌محض ورود برایش آغاز و در ادامه مسیر درمان با تشخیص پریتونیت به سرویس جراحی انتقال یافت.

وی در ادامه تصریح کرد: اعمال جراحی اورژانسی و احیای بیماران نباید معطل هیچ مشاوره‌ای شود. هر تاخیر نادرستی می‌تواند فرصت تیم درمانی را در نجات جان بیماران زایل کند. زحمات کادر درمان بر هیچ‌کس پوشیده نیست. در این جلسات با مرور اقدامات درمانی انجام‌شده گروه‌های مربوطه، قصدمان شناسایی نقاط ضعف و قوت تصمیم‌گیری‌های فردی یا تیمی، آگاهی از اشکالات سیستمی و درنهایت رفع نواقص موجود با همفکری و تعامل گروه‌ها برای ارائه خدمات بهتر به بیماران است.

دکتر پسته‌ای در خصوص ضرورت درخواست مشاوره قلب گفت: در بیمارانی که شیمی‌درمانی شده‌اند، احتمال اختلال قلب در حین عمل بالاست و منطق درخواست اکو درست است چراکه با مشخص شدن (Ejection Fraction) EF بیمار جراح می‌تواند با یک مانیتورینگ خوب در مورد میزان تزریق مایع به بیمار تصمیم‌گیری کند. باید در نظر داشت پایین ماندن فشار بیمار به مدت طولانی خطر ارست قلبی را افزایش می‌دهد.

دکتر محمدی هدف از جلسات مورتالیتی را آموزش فراگیران و تشریک‌مساعی در اصلاح ساختارها خواند و توضیح داد: با مانیتورینگ دقیق علائم حیاتی بیمار، باید از پیش شرایط را برای یک احیای موفق تمهید کنیم.

دکتر افضلی مقدم با تاکید بر لزوم تغییر روند پذیرش بیماران نیازمند به ICU گفت: باید با همفکری و یادگیری از تجربیات کسب‌شده از تکرار خطاهای احتمالی جلوگیری کنیم. وی در ادامه افزود: طبق پروتکل، تریاژ بیماران پرخطر سطح دو است.

دکتر کیانی در خصوص درمان پریتونیت توضیح داد: پریتونیت یک بیماری عفونی است که سورس کنترل (Source Control در آن نقش مهمی دارد و مثل سوختگی در گام اول بیمار نیاز به احیا و در گام دوم درمان، نیاز به جراحی دارد.

دکتر لارتی تعامل گروه‌های تخصصی را در تسریع ارائه خدمات اورژانسی به بیماران پرخطر، کمک‌کننده خواند و افزود: گروه قلب باید به‌صورت موازی در سیر درمان بیماران پریتونیت در کنار کادر جراحی قرار گیرد ولی طبق رفرنس‌های علمی و گایدلاین های موجود انجام یا عدم انجام اعمال جراحی اورژانسی و احیای بیماران منوط به مشاوره قلب نیست.

فاطمه حمیدی فر مسئول ایمنی بیمار مجتمع عدم آگاهی از امکانات موجود مجتمع را معضلی در تاخیر اجرای پروسه‌های درمانی دانست و در خصوص تیم اکوی سریع (Echo Fast) مجتمع توضیحاتی داد.

مریم صدر زاده کارشناس ایمنی بیمار در این جلسه اعلام کرد: در درخواست مشاوره قلب بیماران پرخطر حتماً کلمه فوری قید شود.

همچنین در این جلسه بر ضرورت مستندسازی دقیق پرونده‌های پزشکی، دقت در انجام گرافی‌های اورژانسی، ثبت دقیق اطلاعات تمام بیماران مراجعه‌کننده به تریاژ تاکید شد.