پنجمین جلسه کمیته مرگ‌ومیر و عوارض مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) در سال 1402
در جلسه کمیته مورتالیتی مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره)، عوامل احتمالی و خطاهای فردی و سیستمی اثرگذار بر بیمار موردمطالعه، تحلیل و بررسی شد.
به گزارش روابط عمومی دانشگاه علوم پزشکی تهران مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره)، پنجمین جلسه کمیته مرگ‌ومیر و عوارض مجتمع یکشنبه چهارم تیر 1402 با حضور دکتر امیرحسین اورندی معاون درمان، دکتر محمدرضا صالحی معاون امور دانشگاهی، دکتر کسری کروندیان دبیر علمی کمیته، دکتر محمد افضلی مقدم رئیس بخش اورژانس، دکتر مریم پرنیان مدیر نظارت بر درمان، طاهره زرعی چیان مدیر امور پرستاری، نیکو رمکی مسئول ایمنی بیمار، تیم درمانگر بیمار و سایر اعضا باهدف تحلیل ریشه‌ای علل (Root cause analysis- RCA) فوت بیمار پسر9 ساله مورد اسکولیوز و هایپرترمی بدخیم در سالن شورای ریاست برگزار شد.
در ابتدا کارشناس ایمنی بیمار به ارائه اطلاعاتی مربوط به فرآیندهای مراقبتی و درمانی انجام‌شده بر روی بیمار پرداخت و گفت: بیمار پسر بچه 9 ساله با شکایت انحراف ستون فقرات از 3 سالگی بودند که تحت درمان بوده و سابقه 9 بار عمل جراحی اسکولیوز از سال 96 داشته است. بار آخر در این بستری به این مرکز مراجعه و مورد جراحی برای اتمام درمان قرار گرفت که 36 ساعت بعد از عمل جراحی به علت هایپرترمی بدخیم تاخیری فوت نمود.
در ادامه دکترکروندیان به ارائه سؤالاتی از گروه‌های درمانی مربوطه و بررسی روند درمانی بیمار پرداخت.
سپس وی با اشاره به تلاش متعهدانه تیم درمانگر گفت: اگرچه کادر درمان با توجه به شرایط بیمار مسیر درمان را به‌خوبی مدیریت کرده بود اما به دلیل روند سریع هایپرترمی و پیش‌رونده بودن آن در این بیمار، متأسفانه باوجود تلاش‌های بسیار موفق به حفظ جان بیمار نشدیم.
معاون درمان مجتمع در این نشست تخصصی ضمن تبیین پرونده بیمار از بدو ورود به مجتمع و اقدامات درمانی صورت گرفته، بر توجه به مخاطرات احتمالی حین عمل با در نظر گرفتن زمینه و سوابق بیماری تأکید کرد.
وی افزود: در صورت مواجه با بیمار هایپرترمی بدخیم باید از داروی دانترولن، کمپرس یخ و سایر اقدامات حمایتی برای کاهش دمای بدن بیمار و اصلاح اسیدوزاستفاده شود. در بیمار حاضر باوجود همه تلاش کادر درمان برای تهیه دارو و اقدامات درمانی اما باوجود هایپرترمی بدخیم سریعا پیش‌رونده اقدامات درمانی متأسفانه نتیجه‌بخش نبوده است.
معاون درمان مجتمع بر تهیه لیست داروهای ضروری و حیاتی و همچنین پروتکل دسترسی به این داروها تأکید کرد.
در ادامه دکتر خلیلی در خصوص میزان اثربخشی داروی دانترولن و تاریخ‌مصرف آن توضیحاتی ارائه داد.
نظر دهید