برگزاری کنفرانس علمی یک روزه تحلیل ریشه ای خطا( RCA) در بیمارستان فارابی

به گزارش روابط عمومی بیمارستان فارابی، این برنامه روز پنجشنبه 6تیر1398 توسط گروه ارتقاء کیفیت واحد تعالی بیمارستانی معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی تهران با همکاری و میزبانی بیمارستان فارابی و با حضور کارشناسان هماهنگ کننده ایمنی بیمار و دبیران کمیته های آسیب شناسی بیمارستان های تابعه دانشگاه برگزار شد.

جلسه با خیر مقدم دکتر آرش میر محمد صادقی، معاون درمان و سعید مرادی، مدیر بیمارستان فارابی آغاز شد. دکتر میر محمد صادقی واحد ایمنی بیمار را به وجدان بیمارستان تعبیر کرد و گفت: در یک مرکز درمانی خدمات بسیاری ارائه می شود و قطعا خطاهایی رخ می دهد ولی این همکاران ایمنی بیمار هستند که با نظارت مرئی و نامرئی خود موجب ارتقای سطح ارائه خدمات در بیمارستان می شوند. 

دکتر میرمحمد صادقی به کسب رتبه دوم گزارش دهی خطا در سطح دانشگاه علوم پزشکی تهران توسط بیمارستان فارابی نیز اشاره کرد و آن را حاصل تلاش همه همکاران، به ویژه کارشناسان ایمنی بیمار بیمارستان دانست.  

در ادامه دکتر مهدی رضائی، معاون درمان دانشگاه علوم پزشکی تهران با قدردانی از میزبانی بیمارستان فارابی، به بیان اهمیت جایگاه تحلیل ریشه ای خطا (RCA) درکاهش خطر خطاهای پزشکی پرداخت و گفت: ارائه خدمات سلامت همواره پرخطر بوده و ممکن است ایمنی بیمار را به خطر اندازد. علیرغم پیشرفت های تکنولوژی و مراقبت ها، خطاهای پزشکی با بروز عوارض و مرگ و میر همراه بوده و هزینه زیادی را به بیمار و جامعه تحمیل می نماید. بر اساس مطالعه ای که در سال 2013 در امریکا انجام شده خطاهای پزشکی سومین علت بزرگ مرگ بوده است.

وی با بیان اینکه در نظام گزارش دهی خطا با معیار های جهانی فاصله زیادی داریم گفت: آمار خطاهای درمانی در کشورهای توسعه یافته 10 درصد بیماران بستری و در کشورهای با درآمد متوسط و پایین 18 درصد است. اگر ایران را جزء کشور های توسعه یافته محسوب نماییم، بر مبنای سیصد هزار بستری سالانه در 14 بیمارستان دولتی دانشگاه باید حدود سی هزار گزارش خطا داشته باشیم. در حالیکه در سال 97 این آمار 270 مورد یعنی یک هزارم درصد است.     

معاون درمان دانشگاه به نکته مهم دیگری نیز اشاره کرد و گفت: حدود دوسوم خطاهای درمانی که منجر به خسارت و آسیب به بیمار می شود.قابل پیشگیری هستند. بنابر این برای رسیدن به هدف ارائه خدمات ایمن خدمات جادارد به مدیریت خطر توجهی ویژه داشته باشیم.   

دکتر رضائی دو رویکرد را در مدیریت خطر شرح داد وگفت: یک رویکرد پیشگیری از خطا شامل ارزیابی فرآیند ها، شناسایی خطرات و انجام اقدامات پیشگیرانه و دیگری رویکرد یادگیری از خطای اتفاق افتاده که بر گزارش دهی فعال خطای درمانی و انجام تحلیل ریشه ای وقایع و انجام اقدام اصلاحی تاکید دارد. است .

وی با بیان اینکه موضوع کارگاه امروز رویکرد دوم است، افزود: مدیریت خطا های درمانی جزئی از کارکردهای کمیته ایمنی بیمار است. از دوسال پیش  وزارت بهداشت لیستی از  28 مورد وقایعی که هرگز نباید اتفاق بیافتند (Never Event) تهیه و ابلاغ  کرد. گام اول ما تلاش برای افزایش  ثبت و گزارش دهی این 28 بود و در گام بعد باید برای هریک از گزارش ها ( (RCAانجام شود.  

دکتر رضایی مجددا به ضعف در سیستم گزارش دهی خطا اشاره کرد و گفت: بر اساس آمار سال 97 هنوز با میزان مورد انتظار یعنی 10درصد موارد بستری، به طور معنا داری فاصله داریم. بنابر این تلاش ما باید بر اصلاح سیستم گزارش دهی باشد.

معاون درمان دانشگاه وجود یک دوگانگی رویکرد در گزارش دهی متذکر شد و گفت: همکاران محیطی ما افزایش گزارشات خطا را امتیازی منفی برای برای واحدشان تلقی می کنند در حالیکه رویکرد ما در ستاد اینگونه نیست. برای ما هرچه فاصله موجود با میزان انتتظار استاندارد کمتر شود یک مزیت و ویژگی مثبت محسوب می شود.

وی همچنین به موضوعی مهم اشاره کرد و گفت: خوشبختانه یا متاسفانه فضای رسانه ای به حدی پیشرفت کرده که حتی اگر مرکزی برای حمایت و صیانت از واحد خود خطایی را لاپوشانی نموده و گزارش نکند، واقعه به شکلی نامناسب رسانه ای شده ابه گونه ای که گاهی پرداختن به آن کاری بسیار دشوار می شود. 

دکتر رضایی سیاست حال حاضر وزارت بهداشت و دانشگاه را توجه به گزارش خطاها ی درمانی و یکی از معیار های بسیار مورد توجه در اعتبار بخشی بیمارستان ها دانست و افزود: وظیفه بیمارستان ها در قبال خطای درمانی تشخیص ، گزارش فوری، انجام (RCA) و تعیین هزینه های مستقیم و غیر مستقیم وارد شده به سازمان است تا خطا در آینده تکرار نشود. این جلسه فرصت خوبی است تا حساسیت را در شما ایجاد کند تا اهمیت این موضوع را درمراکز خود جاری و ساری کنید که هدف از (RCA )محاکمه شخص نیست بلکه هدف یادگیری و جلوگیری از بروز مجدد خطا است. امیدوارم در سال بعد که این کارگاه برگزار می شود آمارمان به واقعیت نزدیک تر باشد، در گزارش دهی پیشرفت کنیم و فرآیند ها را به  گونه ای اصلاح کنیم که هر سال یا هر چه زمان می گذرد از وقوع موارد بیشتری پیشگیری کنیم.  

پس از سخنان معاون درمان دانشگاه، معصومه عباس آبادی، رئیس گروه ارتقاء کیفیت این معاونت با تقدیر از زحمات کارشناسان هماهنگ کننده ایمنی بیمار بیمارستان های تابعه دانشگاه اظهار داشت: دانشگاه علوم پزشکی تهران با تلاش این همکاران که اکثرا چند شغله هستند، توانست در سال گذشته رتبه سوم گزارش دهی موارد (Never Event)  را در کشور کسب کند. علیرغم اینکه تعداد بیمارستان های ما نسبت به استانهایی مثل خراسان رضوی و فارس کمتر است گزارش دهی خوبی داریم ولی نیاز است  ارتقا یابد.

عباس آبادی گفت: علاوه بر گزارش دهی موارد (Never Event) ما یک فرم گزارش دهی خطاهای دارویی و مراقبتی هم داریم که میانگین دانشگاهی این گزارش دهی 7درصد است. البته برخی بیمارستان ها ضعیف و برخی خیلی خوب هستند که بیمارستان فارابی یکی از آن ها است. 

رییس گروه ارتقای کیفیت معاونت درمان دانشگاه ارتقای عملکرد کمیته های آسیب شناسی، ارتقای گزارش دهی خطا و ارتقای ایمنی بیمار در سطح بیمارستان های تابعه دانشگاه را اهداف سال 98 معاونت درمان در این حوزه اعلام کرد و افزود: این کارگاه و کارگاهی که برای پزشکان برگزار می شود در راستای این اهداف طراحی و اجرا شده است. 

وی ابراز امیدواری کرد با اجرای این برنامه ها رویکرد فردی در تحلیل ریشه ای خطا ها به رویکردی سیستمی تبدیل شود و از دکتر رضایی خواست تا با طرح این موضوع در جلسه مدیران ارشد دانشگاه و روسای بیمارستان ها توجه و حمایت آنان را از موضوع ایمنی بیمار و کارشناسان هماهنگ کننده ایمنی جلب نماید.

در ادامه کارگاه معصومه عباس آبادی، در مورد نحوه شناسایی مسایل ( بررسی و شناسایی مسایل مرتبط با مراقبت یا خدمات CPD , SDP) ، نحوه تحلیل حادثه( تحلیل حادثه و شناسایی عوامل ریشه ای)،  طراحی و برنامه ریزی( طراحی، برنامه ریزی، اجرا و پایش و ارزشیابی) صحبت کرد.

نحوه جمع آوری و نگاشت اطلاعات( تعریف رویداد، تشکیل تیم، جمع آوری و نگاشت اطلاعات) توسط

یاسمین مولوی، کارشناس ارشد مدیریت بیمارستانی از معاونت درمان دانشگاه توضیح داده شد. 

سپس کاربرگ و تحلیل عملی یک نمونه خطای پزشکی به طور مشترک توسط یاسمین مولوی و تقوی کارشناس ارشد آموزش مدیریت خدمات پرستاری از مجتمع بیمارستانی امام خمینی ارائه شد.

 در انتها سخنرانان به سوالات حاضرین در کارگاه پاسخ دادند.

 خبرنگار و عکاس: حمیده امیدوار