چهارمین جلسه کمیته بررسی علل مخاطرات پره ناتال مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) در سال 1400 برگزار شد

به گزارش روابط عمومی دانشگاه علوم پزشکی تهران مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) یک‌شنبه 3 بهمن 1400 جلسه کمیته بیمارستانی تحلیل ریشه‌ای علل مرگ‌ومیر پره ناتال این مرکز با حضور دکتر سید حسن اینانلو مدیر نظارت بر درمان، دکتر حسین دلیلی رئیس بخش نوزادان و NICU دکتر زهرا پناهی متخصص زنان و زایمان، دکتر مجتبی فاضل هیئت‌علمی گروه کودکان، دکتر امیر نداف هیئت‌علمی گروه نوزادان، دکتر پروانه صادقی مقدم هیئت علمی گروه نوزادان، فاطمه حمیدی فر مسئول ایمنی بیمار و سایر اعضا در سالن شورای ریاست مجتمع برگزار شد.

در این جلسه پرونده بستری مادر باردار 38 ساله‌ای که با مشکل پارگی کیسه آب (ROM) به مجتمع مراجعه و تحت اقدامات درمانی قرارگرفته و به دلیل خونریزی واژینال و بریچ بودن جنین کاندید سزارین اورژانسی شد؛ بازخوانی و علل احتمالی مرگ نوزاد پره‌ترم متولدشده به‌دقت از سوی اساتید حاضر در جلسه موردبررسی قرار گرفت.

دکتر دلیلی در خصوص علل مرگ نوزاد یادشده توضیح داد: علت فوت این نوزاد را تنها نمی‌توان در لحظه زایمان و پس‌ازآن جست، بلکه باید به پیشینه بارداری مادر و شرایط بالینی جنین در آن زمان توجه کرد. واقعیت این است که جنین به دلیل پارگی تدریجی کیسه آب، 28 هفته در زجر بوده و بیشترین مشکلات بیمار پس از تولد به دوران حاملگی مادر برمی‌گردد. با بررسی پرونده مادر و جنین اقدامات تشخیصی درمانی تیم‌های درمانگر زنان و نوزادان بر روی مادر و نوزاد به‌درستی صورت گرفته و مطابق با فرآیندهای تعریف‌شده است.

دکتر پناهی با اشاره به معیارهای ختم بارداری در مادران باردار پرخطر گفت: مدیریت فرآیند درمان و تصمیم‌گیری برای ختم یا حفظ بارداری در هفته 30 بارداری مثل حرکت بر لبه تیغ است چراکه هم می‌خواهیم تا جایی که می‌شود از تولد نوزاد پره‌ترم جلوگیری کنیم و هم باید لحظه‌به‌لحظه به شرایط بالینی و ریسک‌های موردتوجه مادر و جنین دقت کنیم و همه این تلاش‌ها برای حفظ جان مادر و نوزاد با کمترین عوارض احتمالی است.

حمیدی فر در خصوص هدف جلسات کمیته‌های مرگ‌ومیر بیمارستانی گفت: اساتید و کارشناسان گروه‌های مختلف در این جلسات جمع می‌شوند برای این‌که ضمن بازنگری a تا z اقدامات مراقبتی صورت گرفته از بیمار خطاهای فردی و سیستمی احتمالی و علل علمی منجر به بروز حادثه را به‌درستی تحلیل کرده و به مسئولان مجتمع بازخورد دهند تا از تکرار خطاها در سیستم پیشگیری شود.