به گزارش روابط عمومی دانشگاه علوم پزشکی تهران دانشکده بهداشت، با توجه به فعالیت ها و کسب امتیاز 100 درصد آزمایشگاه کشوری فلج اطفال دانشکده بهداشت در تست های مولکولی سال 2021 سازمان جهانی بهداشت با دکتر شاه محمودی به گفت و گو نشستیم که در ادامه آن را می خوانید.

 

متن گفت و گو:

 

 

با سلام من دکتر شهره شاه محمودی استاد ویروس شناسی گروه ویروس شناسی در دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران هستم و همینطور رئیس آزمایشگاه کشوری پولیو یا همان آزمایشگاه کشوری تشخیص فلج اطفال ایران هم هستم.

تحصیلات دانشگاهی خود را از سال 1368 با کاردانی علوم آزمایشگاهی آغاز و با دوره دکترا ویروس شناسی در دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران در سال 1385 به پایان رساندم. پس از اتمام تحصیلات برای انجام تعهدات خدمت به عنوان هیات علمی در دانشکده بهداشت و در گروه ویروس شناسی جذب شدم.

در همان زمان رئیس آزمایشگاه کشوری پولیو سرکار خانم دکتر رخشنده ناطق استاد پیشکسوت ما بودند که بازنشسته شدند و چون من در کارهای آزمایشگاه وارد شده بودم مسئولیت این آزمایشگاه را به من سپرده شد که تا به حال ادامه دارد. من نهایت سعی ام را کرده ام تا آزمایشگاه پولیو را حداقل به صورتی که دکتر ناطق راه اندازی و اداره کردند بتوانم کیفیت کار آزمایشگاه را پیش ببرم. 

 

 

در مورد چگونگی راه اندازی آین آزمایشگاه می توانم بگویم که ساختمان نفیسی در دانشکده را که الان آزمایشگاه پولیو در آن قرار دارد در سال 1345 توسط دکتر کیارش نفیسی ساخته شد. ایشان شاگرد دکتر اندرز بوده و در امریکا دوره و روش های جدید ویروس شناسی در آن زمان را کاملا آموزش دیده بودند و زمانی که به ایران بازگشتند ساختمان نفیسی دانشکده بهداشت با نظارت ایشان احداث شد و بخشی به نام بخش ویروس شناسی در آن راه اندازی شد. 

در بخش ویروس شناسی؛ دکتر نفیسی بر روی ویروس های مختلف کار می کردند، از جمله ویروس پولیو و دکتر ناطق استاد پیشکسوت ما با دکتر نفیسی برای کار روی این ویروس همکاری می کردند. 

متاسفانه دکتر نفیسی در جوانی در اثر حادثه رانندگی جان خود را از دست دادند و افراد دیگری کارهای ایشان را ادامه دادند چون روی ویروس های مختلفی کار می کردند.

ویروس پولیو  را هم دکتر ناطق کارش را ادامه دادند البته در کنار ویروس های دیگری مثل سرخجه و ... ولی کار اصلی و عمده به ویروس پولیو اختصاص پیدا کرد. 

نمونه های مختلف از بچه های فلج از شهرهای متفاوت کشور که نمونه گیری می شد می آمد و روی آن ها کار می شد و ویروس پولیو از آن جدا می شد ولی هنوز کار کشوری نبود منتها این قدر کار خوب و دقیق  بود؛ حدود سال 1374 سازمان جهانی بهداشت با بررسی کیفیت کار آزمایشگاه پولیو آن را به عضویت شبکه آزمایشگاه های پولیو سازمان جهانی بهداشت درآورد و زیر نظر و طبق استانداردهای آن به فعالیت پرداخت و مورد حمایت این سازمان قرار گرفت.

این مورد حمایت بودن بسیار خوب است ولی سختی های خود را هم دارد چون باید دقت کار بالا وجود داشته باشد و نظارت بسیار زیادی بر روی کارهای آزمایشگاه دارند. ما سعی می کنیم با بهترین کیفیت خدمات را ارائه دهیم. 

از زمانی که  این آزمایشگاه، آزمایشگاه کشوری شد؛ نمونه بچه های فلج زیر 15 سال و بیشتر زیر 5 سال از سراسر ایران و تمامی استان ها به این آزمایشگاه ارسال می شود چون هیچ آزمایشگاه دیگری در ایران وجود ندارد که اجازه داشته باشد بر روی ویروس پولیو کار کند و تنها این آزمایشگاه مجوز کار بر روی ویروس پولیو را دارد چون استانداردهای سازمان جهانی بهداشت را رعایت کردن و هر سال بازرس این سازمان از آزمایشگاه و مدارک ما بازدید می کند. همچنین روش های جدید توسط کارشناسان آن آموزش داده می شود و چون این فرایندها هزینه بر بوده و آزمایشگاه دیگری هم سازمان جهانی بهداشت در نظر ندارد از نظر تامین هزینه و ... راه اندازی کند و این آزمایشگاه فعلا از نظر تعداد نمونه ها برای کشور کفایت می کند؛ صرفا همین یک آزمایشگاه به عنوان آزمایشگاه کشوری پولیو بر روی نمونه های مدفوع بچه هایی که مبتلا به  فلج حاد شل می شوند کار می کنیم و با جدا سازی ویروس پولیو و تعیین تایپ و سوش های آن را انجام می دهیم. 

 

 

ویروس وحشی پولیو در اواخر سال 2000 در ایران ریشه کن شد. یعنی از سال 2000 تا الان که حدود 21 یا 22 سال هست؛ ویروس پولیو وحشی در هیچ بچه ای در ایران و کل کشور پیدا نکردیم. به همین دلیل می توانیم بگوییم که ویروس وحشی پولیو را ریشه کن کردیم. ممکن است سوال پیش بیاید که با نبود این ویروس آزمایشگاه پولیو کارش چیست؟ آزمایشگاه پولیو مانند یک برج دیده بان است. ما باید مواظب باشیم که از کشورهای اطراف ویروس وارداتی نداشته باشیم، چون متاسفانه کشورهای همسایه شرقی ما مثل افغانستان و پاکستان هم ویروس وحشی پولیو را دارند و هم ویروسی که مشتق از واکسن می گوییم که مانند ویروس وحشی می تواند فلج ایجاد کند در آن جا فراوان هست و از مرزهای شرقی ما خیلی راحت افراد وارد می شوند و آن را وارد جامعه می کنند. ما باید مراقب باشیم که این ویروس وارد نشده و در جامعه گردش نداشته باشد. 

کار دیگر ما پایش در نمونه های بچه های فلج است که ببینیم آیا ویروس مشتق از واکسن باعث فلج شدن شده است یا خیر. با توجه به اینکه از تمام استان های ایران هر بچه ای که به فلج شل حاد مبتلا می شود؛ پزشک و مرکز بهداشت دو نمونه مدفوع می گیرند و طبق دستور کارهای سازمان جهانی بهداشت باید در زمان حداکثر سه روز با رعایت زنجیره سرد به آزمایشگاه پولیو ارسال شود. حتی در دورترین روستاهای سیستان و بلوچستان وقتی از بچه ای نمونه می گیرند باید در زنجیره سرد نگهداری و حدکثر تا سه روز به ما برسانند و از زمان فلج شدن بچه نیز نباید بیشتر از 14 روز گذشته باشد وگرنه احتمال جداسازی ویروس پایین می آید. نمونه ها را که دریافت می کنیم، استاندارد طلایی برای تشخیص ویروس پولیو در نمونه ها کشت سلولی ست. ما طبق دستور کارهای ابلاغی اگر ویروس وجود داشته باشد می توانیم آن را شناسایی کنیم. 

بعد از شناسایی ویروس، تعیین می کنیم آیا این ویروس مشتق از واکسن هست یا ویروس وحشی. با تست های مولکولی در دستگاه Real Time PCR این کار را انجام می دهیم. اگر ویروس مشتق تشخیص داده شده باشد به پرونده بچه مراجعه می کنیم که اگر واکسن خوراکی را در چند روز قبل گرفته باشد این تشخیص طبیعی است چون در واکسن ویروس زنده ضعیف شده وجود دارد و طبیعتا در نمونه مدفوع نیز وجود دارد. گفتم الان حدود بیست و چند سال هست که هیچ ویروس وحشی از نمونه ها جدا نشده و بچه ها را فلج نکرده است و آخرین موارد شناسایی شده آن در سال 2000 نیز مربوط به ویروس وارداتی پاکستان در منطقه چابهار بوده است. پس از واکسیناسیون سراسری کلا ویروس وحشی ریشه کن شد. 

از طرفی چون ویروسی که در واکسن به کار می بریم ویروس ضعیف شده زنده هست و اگر بچه ای دچار نقص ایمنی باشد به خصوص نقص ایمنی همورال که آنتی بادی تولید نکند، ویروس مشتق در بدن بچه باقی می ماند و سیستم ایمنی نمی تواند ویروس را پاکسازی کند و ویروس به تکثیر خود در بدن ادامه می دهد و در حین تکثیر ویروس جهش پیدا می کند و این جهش ها اگر تعدادشان زیاد باشد و مدت تکثیر طولانی شود می تواند جهش های برگشتی بوده و به ویروس های واکسن قدرت حمله به سیستم عصبی را بدهد. این عمل می تواند منجر به فلج شدن شود اما به آن ویروس وحشی گفته نمی شود. و ما این ویروس مشتق از واکسن را پایش می کنیم که ببینیم آیا این مورد در بچه ها دیده شده یا خیر.

فعالیت دیگر آزمایشگاه، کار بر روی فاضلاب و پایش نمونه های آن است تا نمونه ویروس وحشی وارداتی در آن نباشد. با توجه به اینکه استان سیستان و بلوچستان مرز مشترک با افغانستان و پاکستان دارد و استان حساسی در این زمینه هست ما فعلا همان استان را از نظر فاضلاب پایش می کنیم. 

پنج سایت فاضلاب در این استان هست که در شهرهای: زاهدان، زابل، چابهار و کنارک هستند که نمونه های آن ها به طور هفتگی به آزمایشگاه پولیو می آید و بررسی می شود. از حدود سال 2017 که آزمایشگاه فاضلاب یا پایش محیطی راه اندازی شده است هم نمونه ویروس وحشی پاکستانی و هم ویروس مشتق از واکسن تیپ 2 که آن هم از پاکستان و افغانستان وارد شده است شناسایی کردیم. 

این پایش بسیار مهم است برای اینکه وضعیت جامعه را بررسی کنیم. البته خوشبختانه پوشش واکسیناسیون وزارت بهداشت بسیار بالاست و ما این ویروس ها را در هیچ بچه ای با توجه به پیدا شدن در فاضلاب رصد نکردیم و هیچ بچه ای را آلوده نکرده اند. چون تعداد دوزهایی که در آن ناحیه از واکسن فلج گرفته می شود از تعداد دوزهای کشوری بالاتر است. و واکسیناسیون مکمل مرتب در حال انجام است. 

پایش و رصد این ویروس ها از نظر اینکه وزارت بهداشت تمهیداتی را برای بهبود شرایط در نظر بگیرد مهم است و هم اینکه سازمان جهانی بهداشت به کشور وارد کننده اطلاع می دهد. 

با توجه به اینکه فعالیت ما زیر نظر سازمان جهانی بهداشت است هر سال از مدارک و کار همکاران ما حین کار بر روی نمونه ها بازرسی می شود و طبق چک لیست که بیشتر از 20 صفحه است مورد بررسی قرار می گیریم. که در نهایت بر طبق آن امتیازی به آزمایشگاه می دهند. 

خوشبختانه آزمایشگاه ما هر سال امتیاز 98 به بالا را دریافت می کند که این امتیاز بسیار بالایی است چرا که از امتیاز 80 به بالا نمره قبولی را داریم ولی ما همیشه بالاترین امتیازات را کسب کرده ایم.

طبق گفته سازمان جهانی بهداشت؛ آزمایشگاه ملی فلج اطفال دانشکده یکی از بهترین آزمایشگاه های منطقه مدیترانه شرقی است. 

کنترل دیگر سازمان جهانی بهداشت؛ فرستادن امتحانات سالانه است، یک امتحان برای مرحله کشت سلولی و جداسازی ویروس دریافت می کنیم که 10 نمونه مدفوع از آزمایشگاه RIVM هلند و سوالات برای آزمایشگاه های کل دنیا ارسال می کنند. 10 تا 14 روز زمان داریم تا جواب را ارسال کنیم. خوشبختانه در این بخش نیز آزمایشگاه ما بین 95 تا 100 درصد امتیاز را کسب می کند. 

امتحان دیگر مربوط به آزمایشگاه مولکولی است که با دستگاه Real Time PCR تایپ و سوش ویروس و غربالگری ویروس مشتق از واکسن را انجام می دهیم.  در این قسمت هم 10 نمونه RNAمجهول ارسال می شود و گزارش را باید در مدت 5 روز آماده و ارسال کنیم. در این بخش نیز آزمایشگاه همیشه امتیاز 95 درصد به بالا را کسب کرده که در آخرین امتحان در 2021 امتیاز صد درصد را دریافت کردیم. اگر آزمایشگاهی موفق به کسب حد نصاب نمره نشود مجدد آزمون گرفته می شود و در نهایت بازرسان برای بررسی مشکل به آن آزمایشگاه خواهند رفت و نمونه ها که نگهداری می شود باید دوباره در آزمایشگاه رفرانس بررسی شوند چرا که نتایج قابل اطمینان نیست.  

خوشبختانه ما همیشه امتیازات بالا کسب کردیم که باعث سرافرازی بوده است.    

 

سازمان جهانی بهداشت هر سال آزمایشگاه ها را چک می کند؛ یعنی نمونه ای مجهول ارسال می کند و طبق دستور العمل ها باید پاسخ ارسال شود. 

این آزمونی که ما در آن امتیاز کامل و 100 درصد را دریافت کردیم تست مولکولی بود با روش Real Time PCR. 

وقتی ویروسی از نمونه مدفوع جدا می شود باید با تست مولکولی آن را تایید کنیم. 

سوالات از CDC امریکا از دفتر قاهره برای کشورهای مدیترانه شرقی که یکی هم ما هستیم ارسال می شود. امسال که ما امتیاز کامل را به دست آوردیم تمام نمونه ها را درست تشخیص دادیم و زودتر از پنج روز یعنی در عرض دو روز پاسخ را ارسال کردیم. 

تبریک های سازمان جهانی بهداشت و CDC را دریافت کردیم. 

 

کار ما یک کار تیمی است و در این آزمایشگاه من فقط سرپرستی و نظارت می کنم. ما در آزمایشگاه کشت سلولی خانم دکتر طباطبایی و دکتر مریم یوسفی را داریم که مسول کشت سلولی هستند. اگر ما سلول خوب نداشته باشیم جداسازی امکان پذیر نیست. در آزمایشگاه پروسسینگ نمونه و همینطور تلقیح نمونه به کشت سلولی، دکتر یعقوب ملایی و خانم مریم کیوانلو با ما همکاری می کنند. در آزمایشگاه مولکولی دکتر احمد نجاتی سرپرست آن و تکنیکال سوپروایزر ما در آزمایشگاه پولیو هستند که نظارت بر کل آزمایشگاه دارند. تست های مولکولی را به همراه همکار دیگرمان آقای فرشاد خداخواه انجام می دهند. همه این همکاران با دقت بالا و کیفیت کار بالا باعث می شود ما تمام تست ها و آزمون ها را با نمرات عالی دریافت کنیم. بازرسی هم که بر روند عملی کارها نظارت می کند همیشه از نظم و کیفیت کار آزمایشگاه رضایت داشته اند. من باید از همکاران نام می بردم چون واقعا این کار آزمایشگاهی یک کار تیمی است و تیم ما خوشبختانه همکاری خوبی دارند. از طرفی هر آزمایشگاهی به پشتیبانی نیاز دارد؛ ما علاوه بر اینکه پشتیبانی سازمان جهانی بهداشت را داریم؛ مواد مصرفی را مقداری می فرستند، دستگاه ها را ارسال می کنند اما ما پشتیبانی مرکز مدیریت بیماری های وزارت بهداشت را داریم که همیشه ما را برای خرید مواد و سایر وسایل بودجه هایی را به ما اختصاص داده اند. البته ما عضو دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران هستیم که همیشه از ما حمایت و پشتیبانی کرده اند. مواردی بوده که دانشکده برای برطرف کردن مشکلات همکاری بسیار خوبی را انجام داده است.  به نوبه خودم از همه همکاران و اساتید تشکر می کنم.