به گزارش روابط عمومی دانشگاه علوم پزشکی تهران مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) جلسه کمیته بیمارستانی تحلیل ریشه‌ای (RCA) مورتالیتی مادر باردار مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) سه‌شنبه 28 تیر 1401 با حضور دکتر امیرحسین اورندی  معاون درمان،  دکترعباس علی بخشی رئیس بیمارستان ولی‌عصر (عج)، دکتر سید حسن اینانلو مدیر نظارت بر درمان، دکتر فهیمه قطبی زاده رئیس کمیته، دکتر کسری کروندیان دبیر علمی کمیته مرگ‌ومیر و عوارض، دکتر مریم دلدار رئیس بخش زنان، دکتر سامرند فتاح قاضی رئیس ICU اورژانس، دکتر عباس تفاخری هیئت‌علمی گروه نورولوژی، دکتر علیرضا خواجه نصیری هیئت‌علمی گروه بیهوشی بیمارستان شریعتی، دکتر فریناز موسوی  عضو هیئت‌علمی گروه پزشکی قانونی،  پرستو آریاملو مدیر پرستاری، مژگان اکبری مسئول گروه زنان و مامایی دانشگاه و جمعی از پزشکان و پرستاران بیمارستان مبدأ و سایر اعضا باهدف تحلیل علل ریشه‌ای (Root cause analysis- RCA) مرگ بیمار 22 ساله‌  با ضعف شدید بدن ، بی‌حالی  و بی‌حسی در اندام‌های فوقانی و تحتانی در سالن شورای ریاست برگزار شد.
در این جلسه ابتدا پرونده بیمار از پذیرش، مبدأ و علت ارجاع، شرایط بالینی بیمار بدو ورود به مجتمع و فرآیند مدیریت درمان بیمار در این مرکز و همچنین اقدامات درمانی انجام‌شده  هر یک از گروه‌های تخصصی درگیر  به‌دقت بازبینی  و موردبررسی قرار گرفت.
دکتر قطبی زاده ضمن بررسی وضعیت بیمار گفت : در ارزیابی‌های اولیه پزشکی ، پرستاری و همچنین معاینات بالینی  بیمار در هنگام پذیرش باید دقت نظر بیشتری شود.
وی افزود: با توجه به پروتکل درمان مادران باردار پرخطر هرگونه پذیرش و ارجاع این بیماران باید طی مسیر مشخص‌ و با هماهنگی معاونت‌های درمان دانشگاه و مجتمع صورت پذیرد.
دکتر قطبی زاده با تأکید بر حضور همه اعضای تیم درمانگر در جلسات کمیته‌های  مرگ‌ومیر  گفت: هدف از برگزاری این جلسات  درواقع  بازخوانی اقدامات درمانی انجام‌شده و همچنین شناسایی خطاهای احتمالی و جلوگیری از تکرار دوباره آن است و حضور همه اعضای تیم درمانگر در جلسه و همفکری ما را در تشخیص و پیدا کردن خطاهای احتمالی کمک خواهد رساند.
سپس  دکتر اورندی معاون درمان مجتمع ضمن بررسی ابعاد مختلف درمان بیمار از پذیرش  بیمار دریکی از بیمارستان‌های اسلامشهر و در ادامه   بعد از اینتوبه شدن بیمار و نبود متخصص نورولوژی در آن مرکز به مجتمع ارجاع شد  گفت: طبق مشاهدات پرونده بیمار بسیار پیچیده است  و با توجه به شک  در ابتدا به کووید، مشاوره های گروههای تخصصی با توجه به نبود متخصص نورولوژی در مبدا به موقع انجام نگرفته، اما آنچه که در مقصد می بایست انجام میشده صورت پذیرفته است. فرآیند پذیرش بیمار در مراکز مجهز تر از طریق ستاد بایست رعایت شود و در انجام آن دقت کرد.
وی تأکید کرد: با توجه به اینکه نجات جان بیمار برای ما در اولویت است باید  در تصمیم‌گیری‌های اورژانسی و در درمان بیماران بحرانی (critical) مثل زنان باردار باید تصمیم‌گیری‌ها به‌سرعت انجام شود.
دکتر سامرند فتاح قاضی با اشاره به درمان بیماران دارای اختلال و ضعف عضلانی گفت: در همان ابتدای پذیرش بررسی ABG و ارزیابی pco2 می‌تواند ما را در تصمیم‌گیری سریع و به‌موقع برای حمایت تنفسی و اینتوبه کردن بیمار کمک شایانی کند.
دکتر تفاخری با توضیح در خصوص اقدامات انجام‌شده  تیم نورولوژی مجتمع گفت: با توجه به آنتی بادی مثبت رسپتور استیل کولین در این بیمار سندرم میاستنیک مطرح است و از همان ابتدا برای وی پلاسمافرز شروع شده است.
در ادامه دکتر موسوی با رویکرد پزشکی قانونی به موضوعات مطروحه گفت: تابلو سپسیس و عفونت ریوی برای این بیمار مطرح است و همچنین علت زمینه‌ای مرگ بیمار هم  مهم است .
در پایان کارشناسان حاضر به بیان دیدگاه‌ها و نقطه نظرات خود در رابطه با موضوعات مطروحه پرداختند .