به گزارش روابط عمومی دانشگاه علوم پزشکی تهران مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) جلسه کمیته بیمارستانی تحلیل ریشه‌ای (RCA) مورتالیتی مادر باردار مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) سه‌شنبه 31 خرداد 1401 با حضور دکتر عباس علی بخشی رئیس بیمارستان ولی‌عصر (عج)، دکتر سید حسن اینانلو مدیر نظارت بر درمان، دکتر فهیمه قطبی زاده رئیس کمیته، دکتر کسری کروندیان دبیر علمی کمیته مرگ‌ومیر و عوارض، دکتر مریم دلدار رئیس بخش زنان، دکتر صدیقه حنطوش زاده هیئت‌علمی گروه زنان، دکتر زهرا پناهی نماینده امور دانشگاهی، دکتر زینت قنبری مدیر گروه زنان دانشگاه، دکتر علیرضا خواجه نصیری هیئت‌علمی گروه بیهوشی بیمارستان شریعتی، دکتر اشرف معینی هیئت‌علمی گروه زنان بیمارستان آرش، پرستو آریاملو مدیر پرستاری، مژگان اکبری مسئول گروه زنان و مامایی دانشگاه و سایر اعضا باهدف بررسی علمی ابعاد گوناگون پرونده بیمار موردمطالعه در سالن شورای ریاست تشکیل شد.

در این جلسه که با تشریح پرونده مادر باردار آغاز شد، دو تن از پزشکان معالج گروه زنان مشاهدات خود را از تریاژ بیمار در بدو ورود به اورژانس زایمان مجتمع، برای حاضرین تبیین کردند.

دکتر قطبی زاده با تاکید بر اهمیت حضور اعضای تیم درمانگر در جلسات این کمیته گفت: هدف این است تا با بازخوانی اقدامات درمانی و حمایتی انجام‌شده و شناسایی خطاهای احتمالی از بروز دوباره آن‌ها پیشگیری کنیم. با این رویکرد آموزشی و درمانی حضور اساتید و فراگیران گروه‌های مربوطه در این جلسات الزامی است.

دکتر کروندیان یادآور شد: از بعد آموزشی جلسات مورتالیتی، باید با روش علمی، اشتباهات تشخیصی درمانی را رصد و آن را به گروه‌های مرتبط بازخورد دهیم.

دکتر معینی با اشاره به سابقه 18 ساله درمان ناباروری و جراحی سرکلاژ بیمار پس از بارداری (در یک بیمارستان خصوصی) گفت: متاسفانه ما سالانه با مواردی از این نوع خطرات مرگ مادر باردار مواجه می‌شویم. مادرانی که پس از نازایی طولانی‌مدت باردار شده و در دوران بارداری تحت عمل جراحی سرکلاژ قرار می‌گیرند و عمدتا به دلیل ترس ناشی از پارگی کیسه آب با تاخیر به بیمارستان مراجعه می‌کنند.

دکتر رمضانی با توضیح در خصوص اقدامات تیم بیهوشی پس از انتقال بیمار به ICU گفت: به لحاظ علمی بیماری که وارد شوک سپتیک می‌شود شرایط بالینی اکستیوپ را ندارد. بر این اساس اقدامات مراقبتی ما از بیمار هموداینامیک و آنتی‌بیوتیک‌های وسیع الطیف با نظارت گروه عفونی بود.

دکتر خواجه نصیری با توجه به مشروح پرونده بستری، شرایط بیمار در بدو ورود به مجتمع را نامطلوب خواند و افزود: ظاهرا بیمار دیر و زمانی که وارد فاز سپسیس شده به این مرکز مراجعه کرده و باوجود همه اقدامات لازم متاسفانه امکان نجات جان بیمار نبود.

دکتر حنطوش زاده حضور هم‌زمان استاد بیهوشی در کنار اساتید زنان برای کاهش خطرات مورتالیتی مادران باردار نیازمند به مراقبت‌های خاص را مهم دانست و بر همکاری بیش‌ازپیش گروه‌های بیهوشی و زنان تاکید کرد.