در گراندراند مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره)، با حضور اساتید برجسته گروه‌های مختلف پزشکی نکات کلیدی تشخیص و مدیریت درمان سندرم کوشینگ در یک مادر باردار 30 ساله، موردبحث و تبادل‌نظر قرار گرفت.

به گزارش روابط عمومی دانشگاه علوم پزشکی تهران، ششمین جلسه گراندراند مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره)، چهارشنبه 30 آذر 1401 با حضور دکتر مرتضی دارایی مدیر امور آموزشی مجتمع، دکتر علیرضا کاظمینی رئیس بیمارستان امام خمینی (ره)، دکتر علی خلوت استاد پیشکسوت بخش روماتولوژی، جمعی از اساتید پیشکسوت، اعضای هیئت‌علمی و فراگیران گروه‌های تخصصی زنان، غدد، جراحی، داخلی، نوزادان، اطفال، بیهوشی، کلیه، گوارش و کبد، رادیولوژی، پاتولوژی و ... و مدیران معاونت امور دانشگاهی در تالار شهید مجتمع باهدف تحلیل علمی گام‌به‌گام روند تشخیص و درمان مادر باردار جوانی با سابقه دو سزارین و با فشارخون بالا و هیپوکالمی از چند ماه اخیر به این مرکز مراجعه کرده و با تشخیص کوشینگ برگزار شد. گفتنی است شرایط بالینی بیمار یادشده و جنین وی خوب است و هم‌اکنون در حال دریافت مراقبت‌های بارداری خود از متخصصین زنان مجتمع قرار دارد.

دکتر دارایی در نشست علمی امروز که با پخش فیلمی از حضور استاد یلدا در مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) و بیانات ارزشمند ایشان آغاز شد ضمن بزرگداشت یاد و نام استاد یلدا در آستانه شب یلدا گفت: سی‌امین روز ماه آذر در فرهنگ‌عامه کشور به دلیل وقوع طولانی‌ترین شب سال، یلدا نام‌گرفته و اقوام ایرانی آن را گرامی می‌دارند. در این مجتمع اما سوای این نام‌گذاری، شب یلدا به یاد آن استاد ارجمند از اهمیت والایی برخوردار است و آن را بیش‌ازپیش نکو می‌شماریم.

استاد خلوت در این جلسه با آرزوی برقراری جلسات گراندراند و افزایش مشارکت اساتید و فراگیران در آن گفت: باید قدر این فضای علمی را بدانیم و از آن به‌خوبی بهره‌مند شویم. توصیه می‌کنم فراگیران در ویزیت تمامی مراجعین خود فشارخون و نبض بیمار را چک کنند. اغلب مردم بیماری فشارخون دارند و از آن مطلع نیستند و تنها زمانی که با عوارض آن مواجه می‌شوند به پزشک مراجعه می‌کنند. تجویز دارو باید مبتنی بر شرایط بیمار و با آگاهی از بیماری‌های زمینه‌ای او انجام شود. در بیماران مسن هم بهتر است از دوز کاهش یافته مجاز در ابتدا استفاده کنید و پس از بررسی اثربخشی آن اقدام به دوزهای بالاتر کنید.

وی در ادامه با اشاره به سخنی از دکتر یلدا گفت: استاد یلدا همیشه می‌گفت: باهم بودن بهتر از به یاد هم بودن است.» پس بیایید باهم باشیم با عشق و محبت باشیم و با کمک هم بیماران را درمان کنیم.

دسته‌های گل نهادن بر مزار من چه سود

همتی کن در زمان بودنم، یک شاخه گل دستم بده

دکتر حمید عمادی مدیر گروه بیماری‌های عفونی مجتمع نیز در رثای استاد یلدا گفت: ایشان سال 1396 و در آستانه شب یلدا پس از 60 سال خدمات ارزنده پزشکی در این مرکز و دانشگاه از میان ما رفت و در قلب شاگردانش تا یلدا باقی است نام بزرگش ماناست. بزرگ‌ترین درسی که از استاد یلدای عزیز می‌گیریم این است که در هر موقعیتی که هستیم فرصت‌های محدودمان را برای خدمت به مردم قدر بدانیم تا در روزی که فرصتمان به پایان می‌رسد شرمنده خدا و مردم نباشیم.

دکتر محمدتقی نجفی با طرح پرونده بیمار موردمطالعه به بخشی از دعای یازدهم صحیفه سجادیه یا منْ شکره فوْزٌ للشّاکرین» اشاره کرد و گفت: خدا را شاکرم در این چند سالی که در این مرکز خدمت می‌کنم هرروز شاهد تعالی بیشتر آموزش و درمان هستم. من از سبک نگارش دکتر سارا ولی پور دستیار محترم گروه زنان در ثبت خلاصه پرونده بیمار و درج گام‌به‌گام تمامی اقدامات انجام‌شده بر روی بیمار قدردانی می‌کنم. چراکه نظم و دقت خانم دکتر در پرونده نویسی راهنمای خوبی برای ادامه کار و تشخیص و درمان بیمار بود.

وی در ادامه با اشاره به نقش هورمون آلدوستورن در بازگرد سدیم و آب و متعاقب آن دفع پتاسیم بدن از طریق کلیه‌ها، خطرات افزایش آن بر افزایش فشارخون و پارادوکس آلدوسترون پرداخت و گفت: نحوه عملکرد تمامی هورمون‌های بدن به‌نوعی اثرش را در کلیه نشان می‌دهد. یکی از مزایای گراندراند این است که دانش افراد را به‌روز می‌کند. ما همیشه می‌گفتیم آلدوسترون منجر به هایپو کالمی و هایپرتنشن می‌شود ولی باید بدانیم که هورمون کورتیزول هم می‌تواند در شرایط خاصی بر فشارخون اثر بگذارد. نکته‌ای که در این بیمار وجود داشت، بارداری او بود. در بارداری چالش‌هایی برای تشخیص آلدوسترول، کورتیزول و فعالیت رنین هست چراکه در جریان بارداری این هورمون‌ها افزایش می‌یابند و این تشخیص را سخت تر می‌کند. آلدوسترول منجر به افزایش پرگننولون و درنهایت افزایش فشارخون می‌شود. در این بیمار با مشورت استاد بهجتی یک سری آزمایش‌هایی ازجمله UFC انجام شد که ما را به تشخیص کوشینگ رساند. در ادامه با انجام سونوگرافی یک توده 7 سانتی در آدرنال چپ و یک توده 6 سانتی در آدرنال راست بیمار مشاهده شد.

دکتر فهیمه قطبی زاده هیئت‌علمی گروه زنان مجتمع در تبیین شرایط بالینی این بیمار هنگام مراجعه به این مرکز گفت: این بیمار در بارداری اخیر خود با هایپرتنشن (فشارخون بالا) ابتدا به اورژانس مجتمع و از آنجا به تریاژ زنان و پس‌ازآن در بخش زنان بستری و تحت مراقبت قرار گرفت. طبق گفته بیمار و همسرش در هر دو بارداری قبلی هم بیمار فشار خون بالا داشته و کنترل‌شده بود و بیماری زمینه‌ای دیگری نداشت. در این بارداری هم بیمار از ابتدا تحت درمان دارویی با لابتالول بود که در ادامه به‌جای آن از متیل دوپا و سپس اپلرنون استفاده شد. در آزمایش‌های انجام‌شده پتاسیم بیمار بسیار پایین بود. به دلیل این‌که باوجود داروهای وریدی فشار بیمار کنترل نمی‌شد بیمار کاندید بستری ICU و مشاوره غدد درخواست شد. پس از کنترل فشارخون بیمار مجدداً به بخش زنان منتقل و با مشورت اساتید گروه‌های نفرولوژی و غدد برای ادامه مسیر درمان تصمیم‌گیری شد.

وی همچنین تصریح کرد: طبق شیوه‌نامه کشوری مادران باردار نیازمند مراقبت‌های ویژه در مواردی که جان مادر و جنین درخطر است اولویت با حفظ جان مادر است و این موضوع ازنظر اخلاق پزشکی هم پذیرفته‌شده است. در جراحی‌های مادر تا زیر 26 هفته طبق پروتکل کشوری امکان مانیتور جنین نداریم و پس از جراحی ارزیابی انقباض‌های رحمی و وضع جنین و کنترل درد مادر آغاز می‌شود. کوشینگ مادر باردار از موارد بسیار نادر است.

دکتر سحر کریم پور هیئت‌علمی گروه غدد و متابولیسم مجتمع با تشریح شرایط بالینی بیمار از بستری بخش غدد گفت: علاوه بر پیچیدگی‌های بیماری، ارتباط با بیمار و همسرش بسیار سخت بود و این کار درمان را دشوار می‌کرد. حتی شرح‌حال درستی از وضع فشارخون بیمار در گذشته به ما نمی‌دادند و نمی‌شد به گفته‌های آن‌ها در تشخیص علت بیماری و روند درمان استناد کرد. بیمار با قد 170 سانتی‌متر و وزن 121 کیلوگرم بود که در این دوره بارداری 25 کیلوگرم افزایش وزن پیداکرده بود. بیمار از پیش از مراجعه به بخش، تحت درمان با داروهای متیل دوما، الپرنون، انوکساپارین و آسپرین 80 قرار داشت. کوشینگ بیمار بسیار پرسروصدا بود و عوارض داده بود و ما باید هرچه زودتر درمان را شروع می‌کردیم. در این نوع بیماران، ایمن‌ترین زمان جراحی سه‌ماهه دوم بارداری یعنی پیش از 37 هفتگی است.

وی در ادامه افزود: پس از جراحی، هایپرتنشن بیمار به‌خوبی کنترل شد و بلافاصله بیمار تحت درمان با گلوکوکورتیکوئید قرار گرفت که البته با توجه به شرایط خاص مادر و جنین با دوز پایین‌تر از حد معمول بود. به نظر می‌رسد تا این لحظه حال بیمار خوب است ولی همچنان باید بطور منظم تحت کنترل قرار گیرد. انتظار داریم سطح کورتیزول بیمار زیر 1/8 و در بهترین حالت به زیر یک برسد.

دکتر کریم پور افتراق علائم کوشینگ و بارداری را بسیار دشوار دانست و گفت: چاقی، ضعف و خستگی، دیابت و فشارخون بالا و استریا (ترک پوستی) در هر دو حالت وجود دارد و خیلی نمی‌توان برای تشخیص تنها به این نشانه‌ها متکی بود. توجه به علائم افتراقی در حفره کوشینگ همچون پلتورا، فلوکسیا پروموتر، استریای ارغوانی با عرض بیشتر از 1cm و تست UFC و همین‌طور تست کورتیزول بزاقی می‌تواند به تشخیص کمک کند. نکته بسیار مهم کنترل اوستئوپروز (پوکی استخوان) است که در صورت وجود باید درمان شود. این بیماری خطرات بارداری را افزایش می‌دهد و می‌تواند سبب مرگ مادر باردار شود.

دکتر پرویز هیئت‌علمی گروه رادیولوژی در این جلسه به نکات مهم تفسیری MRI ضایعات آدرنال در افتراق بدخیمی آن‌ها اشاره کرد.

دکتر جواد بهجتی هیئت‌علمی گروه غددو متابولیسم تصمیم جراحی برای بیمار را درست دانست و گفت: این بیمار هایپرتنسیو هیپو کالمی بود و فشارخون ثانویه با افزایش وزن غیرطبیعی داشت. بر اساس نتایج آزمایش‌های آدرنال کورتیزول بیش‌ازحد تولید کرده و باوجود توده بزرگ دوطرفه که در سونوگرافی مشهود و با MRI به‌دقت قابل‌بررسی بود در کوشینگ بیمار دیگر هیچ تردیدی باقی نمی‌ماند. به دلیل هیپوکالمی شدید و این‌که با فشار خون دارو قابل‌کنترل نبود، و مدام دچار کریز فشار خون می شدند توده‌ها باید برداشته می‌شد.

دکتر فخرالدین کیانی هیئت‌علمی گروه جراحی با توضیح در خصوص روش‌های جراحی ممکن و منطق علمی تصمیم‌گیری درباره نحوه جراحی این بیمار گفت: با توجه به گزارش چسبندگی در بیمار، احتمال بدخیمی تورمورها و ریسک باز شدن کپسول، چاقی بیمار و اهمیت تغییر پوزیشن او ازنظر همودینامیک و باهدف کاهش آسیب‌های جنینی، زایمان زودرس و موربیدیتی احتمالی نوزاد در آینده، تصمیم به جراحی باز گرفتیم.

دکتر حسین دلیلی رئیس بخش نوزادان و NICU در خصوص خطرات ناشی از عدم درمان بیماری کوشینگ و مصرف دوزهای بالای داروهای کورتیکو استروئید مادر در دوران بارداری بر جنین و آینده نوزاد از ابعاد اختلالات جسمی، عصبی، روانی، احتمال سقط‌جنین، عفونت در پی واژینوز باکتریال ناشی از بالا رفتن سطح کورتیزول و مورتالیتی نوزاد توضیحاتی داد و از مزایای جفت در ایمن نگه‌داشتن جنین در برابر برخی داروهای مادر در بارداری به نکات مهمی اشاره کرد.

دکتر امین رضوانی پاتالوژیست مجتمع هم با اشاره به بررسی‌هایی که بر روی نمونه ضایعه بیمار انجام شد گفت: نمونه شامل ندولهای متعدد منطبق با تشخیص هیپرپلازی آدرنال بود که از نظر هیستولوژیک شواهدی از بدخیمی نداشت.

دکتر مجتبی صداقت عضو هیئت‌علمی گروه پزشکی اجتماعی دانشگاه نیز با پرداختن به زوایای اجتماعی موردبررسی شده، یکی از علل مشکل ارتباطی بیمار و همسرش با کادر درمان را ناشی از تفاوت‌های زبانی یا فرهنگی عنوان کرد و در ادامه گفت: در مورد عملکرد خوب دستیار زنان در ثبت خلاصه پرونده بیمار که به نجات جان بیمار کمک بسیار کرد اشاره کرد و آن را ناشی از وجود الگوهای رفتاری مناسب در اساتید بخش زنان دانست. سال‌هاست سازمان جهانی بهداشت بر پیشگیری سطح چهارم یعنی فعالیت‌هایی در زمینه سلامت که موجب کاهش یا اجتناب از عواقب اقدامات پزشکی می‌شود تاکید دارد و ما هم باید به آن توجه کنیم. این‌که اجتناب از آزمون‌های اضافی چقدر می‌تواند بر هزینه‌های سلامت جامعه کمک کند، مورد مهمی است. به ازای هر تست مثبت، یازده بیمار مثبت کاذب پیدا می‌شود که نیاز به آزمایش‌های تخصصی و پرهزینه را در کشور افزایش می‌دهد. در پایان توصیه می‌کنم از سامانه سیب برای دستیابی به اطلاعات بالینی گذشته بیماران استفاده کنید.

در پایان دکتر مرتضی دارایی با همراهی استاد خلوت به دکتر بهنام قربانی، دکتر شقایق نوربخش، دکتر کیانا رادمهر برندگان مسابقه علمی این نشست و دکتر سارا ولی پور برای خلاصه پرونده نویسی دقیق که منجر به نجات بیمار شد جوایزی اهدا و به دکتر بهنام قربانی و دکتر عبدالرزاق الملیکان احمد به‌عنوان دستیاران برگزیده معرفی شده از بخش‌های بالینی مجتمع با لوح یادبودی قدردانی کردند.