به گزارش روابط عمومی دانشگاه علوم پزشکی تهران مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره)، چهارمین جلسه کمیته مرگ‌ومیر و عوارض مجتمع یکشنبه 21 خرداد 1402 با حضور دکتر محمد افضلی مقدم رئیس بخش اورژانس، دکتر شهاب رفیعیان رئیس اتاق عمل‌های ولیعصر (عج)، دکتر مصطفی محمدی رئیس ICU جنرال یک، دکتر مریم پرنیان مدیر نظارت بر درمان، طاهره زرعی چیان مدیر امور پرستاری، دکتر امیری فرد متخصص ارولوژی، فاطمه حمیدی فر مسئول واحد انتقال ایمن بیمار، نیکو رمکی مسئول ایمنی بیمار، تیم درمانگر بیمار و سایر اعضا باهدف تحلیل ریشه‌ای علل (Root cause analysis- RCA) پرونده بیمار آقای 17 ساله با سابقه CP مادرزادی اسپاستیک و تشنج در سالن شورای ریاست برگزار شد.
در ابتدا کارشناس ایمنی بیمار به ارائه اطلاعاتی مربوط به فرآیندهای مراقبتی و درمانی انجام‌شده بر روی بیمار پرداخت و گفت: بیمار آقای 17 ساله با سابقه CP مادرزادی اسپاستیک و تشنج که با توجه به شروع تشنج های بیمار از 6 ماهگی به صورت حرکات تونیک کلونیک ژنرالیزه همراه با کاهش سطح هوشیاری بود که اقدامات درمانی لازم بر روی بیمار انجام شد.
در ادامه دکتر رفیعیان به ارائه سؤالاتی از گروه‌های  درمانی مربوطه و بررسی روند درمانی و نحوی انتقال بیمار پرداخت.
وی در ادامه گفت: باید ترتیبی اتخاذ شود تا ضمن بررسی دقیق تجهیزات دیسپچ در زمینه صحت و ارتقا تجهیزات از بروز مشکلات احتمالی حین انتقال در آینده جلوگیری شود همچنین باید تجهیزاتی که مورد تعمیر قرار گرفته می شود از نظر صحت استفاده مجدد مورد تائید کارشناس قرار گیرد و در این زمینه باید تمهیداتی اندیشیده شود.
دکتر افضلی مقدم تاکید کرد: با توجه به اینکه انتقال ایمن بیمار برای ما اهمیت بسزایی دارد لذا در زمان انتقال بیمار باید همه شرایط مورد بررسی قرار گیرد و تا زمانیکه بیمار به یک شرایط پایدار نرسیده است انتقالی نباید صورت پذیرد.
 در ادامه دکتر امیری فرد گفت: بیمار یک تشنج مقاوم به درمان داشته که به درمان های دارویی مختلف پاسخگو نبوده و بیمار مکررا تشنج می کرده که بر اساس بررسی های انجام شده مشخص شد که بیمار مبتلا به سندروم لنوکس بوده و برای جلوگیری از ژنرالیزه شدن تشنج های بیمار کاندید کالوزوتومی می گردد.
دکتر محمدی با اشاره به نحوی انتقال ایمن بیمار گفت: انتقال بیمار تصمیم بسیار سختی است که با توجه به اینکه شرایط بیماربا ثبات باشد و مهیا بودن شرایط و همچنین با حضور گروه های تخصصی باید انتقال ایمن بیمار صورت می پذیرد.
وی در ادامه برحضور گروه های تخصصی انتقال تا زمان انتقال کامل بیمار تاکید کرد.
حمیدی فر مسئول واحد انتقال ایمن بیمار با تأکید بر ارتقای تجهیزات واحد دیسپچ گفت: این واحد به دو قسمت لجستیک و درمانی تقسیم‌شده است و با توجه به گستردگی و حجم بالای انتقال بیماران در این مرکز که در روز حدود 285 جابه‌جایی را واحد دیسپچ انجام می‌دهد که برای انتقال ایمن بیمار باید به‌صورت روزانه صحت تجهیزات تائید و همچنین کمربندهای ایمنی بر روی برانکارد تعبیه شود تا در صورت مواجهه با مشکلات احتمالی آسیبی به بیمار نرسد.