به گزارش روابط عمومی دانشگاه علوم پزشکی تهران مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره)، یازدهمین  جلسه کمیته مرگ‌ومیر و عوارض مجتمع یک‌شنبه 22 آبان ۱۴۰۱ با حضور دکتر امیرحسین اورندی معاون درمان،  دکتر علیرضا کاظمینی رئیس بخش جراحی عمومی،  دکتر مرتضی دارائی عضو هیئت‌علمی گروه داخلی، دکتر شهاب رفیعیان  عضو هیئت‌علمی گروه جراحی توراکس،  دکتر فریناز موسوی عضو هیئت‌علمی گروه پزشکی قانونی، دکتر میثم خوشاوی عضو هیئت علمی گروه داخلی قلب و عروق، دکتر سید حسن اینانلو مدیر نظارت بر درمان، پرستو آریاملو مدیر پرستاری مجتمع، دکتر اسمعیل محمدنژاد  سوپروایزر کنترل عفونت، نیکو رمکی کارشناس ایمنی بیمار و  دبیر اجرایی کمیته و جمعی از  اساتید گروه‌های  داخلی ، قلب و عروق ، طب اورژانس و بیهوشی باهدف  بررسی دقیق‌تر و تحلیل علل ریشه‌ای (Root cause analysis- RCA) مرگ بیمار آقای 74 ساله  با تشخیص COPD  و با سابقه چربی خون ، فشارخون ، دیابت در این مرکز برگزار شد.
در ابتدا زینالی کارشناس ایمنی بیمار به  ارائه اطلاعاتی مربوط به فرآیندهای مراقبتی و درمانی انجام‌شده بر روی بیمار پرداخت.
سپس دکتر دارائی ضمن بررسی موضوعات مطروحه گفت:  علت مرگ بیمار بر اساس هایپرکالمی بوده و معمولاً افراد مبتلابه هایپرکالمی هیچ علائمی ندارند و مقادیر بسیار زیاد پتاسیم در خون (هایپرکالمی شدید) می‌تواند منجر به ایست قلبی و یا حتی مرگ  بیمار شود.
وی تأکید کرد: انتقال بیمار بر اساس پروتکل  بیمارستانی  باید همیشه  توسط رزیدنت و یا  سال بالای آن صورت پذیرد.
دکتر دارائی با اشاره به حجم بالای کار  در بخش طبی یک و دو گفت: درواقع بخش طبی یک و دو  به‌نوعی یک  بخش ICU محسوب می‌شود و میزان کاری که همکاران پرستاری  ما  در بخش طبی 1و2 انجام می‌دهد عملاً همانند بخش ICU می‌باشد و همیشه  در این بخش بیماران بدحال وجود دارد که   مدیریت ، درمان و  همچنین انتقال بیماران  در آن را ممکن است در بعضی مواقع  با مشکل مواجه کند.
در ادامه  دکتر اورندی ثبت دقیق مستندات  پرونده‌ را بسیار بااهمیت  خواند و گفت: رعایت الزامات مستندسازی پرونده‌های پزشکی و ثبت صحیح فرآیندهای  درمانی بیمار  بسیار مهم است و   بیمارستان و درمانگران در محاکم قضایی  تنها از طریق  همین مستندات  می‌توانند  از عملکرد  مجموعه  و خود دفاع کنند.
معاون درمان مجتمع ضمن تأکید بر انتقال بیمار توسط رزیدنت و یا دستیار سال بالا گفت: با توجه به اینکه در کارگاه‌های آموزشی CPR به دستیاران   آموزش لازم  داده‌شده است   لذا همه دستیاران باید  اینتوبه کردن و یا حداقل  ماسک ونتیلیشن را بلد باشند تا  به بیمار در هر شرایطی بتوانند کمک کنند .
وی افزود: ممکن است بیمار بدون لوله تراشه نمیرد ولی  بیمار بدون اکسیژن حتماً فوت خواهد کرد. 
دکتر اورندی بابیان این مطلب که مدیریت و اولویت‌بندی بیماران  در بخش‌ها بسیار مهم است گفت: با توجه به اینکه همه دستیاران  در دوران پزشکی عمومی با مبحث ABC (اورژانس ) آشنا شده‌اند باید  بر اساس آن مدیریت و اولویت  بیماران بدحال در بخش‌ها  کاملاً  مشخص شود تا به همه بیماران بر اساس اولویت  خدمت‌دهی شود و در صورت وجود مشکل  در فرآیند  به رئیس بخش و این معاونت بازخورد داده شود.
معاون درمان مجتمع خاطرنشان کرد: خلا وجود واحد انتقال بیمار مجهز درمجتمع به‌شدت حس می‌شود که باید هر  چه سریع‌تر این واحد  در این مرکز فعال شود و نیازمند همکاری معاونت توسعه دانشگاه می باشیم.
در ادامه دکتر رفیعیان گفت:  با توجه به اینکه اینتوبه  کردن بیمار از زمان اینترنی به دستیاران آموزش داده می‌شود که به‌منظور یادآوری  باید آموزش‌های مدونی  در این راستا برای دستیاران در نظر گرفته شود و درواقع رزیدنت ما باید  این قابلیت را داشته باشند  تا در همه شرایطی کار خود را به نحو احسن انجام دهد.
 دکتر موسوی با اشاره به هدف از برگزاری جلسات کمیته مورتالیتی  گفت: درواقع این جلسات    بازخوانی اقدامات درمانی انجام‌شده  بر روی بیمار و همچنین شناسایی خطاهای احتمالی و جلوگیری از تکرار دوباره آن است که باید مورد توجه قرار گیرد.
همچنین در این جلسه اساتید گروه‌های مختلف به بیان دیدگاه‌ها و نقطه نظرات خود در رابطه با  انتقال بیمار و موضوعات مطروحه پرداختند.