به گزارش روابط عمومی دانشگاه علوم پزشکی تهران مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره)، هشتمین جلسه کمیته اصلی مرگ‌ومیر و عوارض، آسیب‌شناسی و نسوج دوشنبه 29 آذر 1400 با حضور دکتر امیرحسین اورندی معاون درمان، دکتر کسری کروندیان هیئت‌علمی گروه بیهوشی و دبیر علمی کمیته، دکتر محمد شیرخدا هیئت‌علمی گروه جراحی و دبیر علمی کمیته، دکتر سامرند فتاح قاضی رئیس بخش مراقبت‌های ویژه اورژانس، دکتر پیام صراف هیئت‌علمی گروه نورولوژی، دکتر فریناز موسوی هیئت‌علمی گروه پزشکی قانونی، پرستو آریاملو مدیر پرستاری، فاطمه حمیدی فر مسئول و کارشناس هماهنگ‌کننده ایمنی بیمار، دکتر خدا نظر خروشا جانشین مسئول فنی، جمعی از  اساتید و دستیاران گروه‌های تخصصی جراحی اعصاب، ارتوپدی، جراحی پلاستیک و ترمیمی، طب اورژانس و سایر اعضا باهدف تحلیل علل ریشه‌ای (Root cause analysis- RCA) مرگ بیمار 26 ساله‌ در پی واژگونی خودرو با  ترومای صورت، شکستگی فمور و ساق پا  و با شک بر  احتمال آمبولی چربی  در این مرکز برگزار شد.
ابتدا دکتر کروندیان دبیر علمی کمیته ضمن ارائه اطلاعاتی مربوط به فرآیندهای مراقبتی و درمانی انجام‌شده بر روی بیمار و  همچنین بررسی ویزیت سرویس‌های جراحی، نوروسرجری  و ارتوپدی گفت: طبق مشاهدات پرونده و با توجه به سابقه عمل جراحی قبلی  بیمار کادر درمانی تمام تلاش خود را برای حفظ جان  بیمار انجام داده است ولی متأسفانه این بیمار براثر آمبولی چربی و ایست قلبی تنفسی جان خود را ازدست‌داده است و اساتید باید به پرونده‌های مورتالیتی و موربیدیتی نگاه موشکافانه‌ای داشته باشند.
سپس دکتر اورندی معاون درمان مجتمع ضمن بررسی موارد مطروحه گفت: مدیریت پزشکی بیمار به‌خوبی صورت گرفته و کادر درمانی تمام تلاش خود را انجام داده است و همچنین  باید  در ویزیت بیماران به شک  احتمال آمبولی چربی و کاهش ناگهانی سطح هوشیاری  بیمار توجه ویژه‌ای شود.
دکتر اورندی در ادامه  با اشاره به  فرآیند مشاوره‌ها گفت: درواقع فرآیند مشاوره بحثی است بر بالین بیمار  و طبعاً وقتی مشاوره‌ای به  بیمار  داده می‌شود باید پزشک بیمار را ویزیت کند تا  تصمیم درستی  برای آن گرفته شود.
وی افزود: ویزیت بیماران به‌ویژه بیماران ترومایی در اورژانس باید توسط اساتید و دستیاران سال 3 و بالاتر  و یا با نظر مستقیم آن‌ها و ثبت دقیق مستندات در پرونده صورت گیرد.
معاون درمان مجتمع  مهر و امضای اساتید و کارشناسان کادر درمان در تمام اجزای پرونده بیماران را ضروری خواند.
دکتر اورندی با اشاره به پروتکل تروما درمجتمع گفت: باید در بازه زمانی یک ماه پروتکل تروما مجتمع مورد بازبینی قرار گیرد و همچنین  نحوه مدیریت بیماران ترومایی و سرویس‌های هدف آن مشخص شود و ضروری است فردی به‌عنوان مسئول تیم تروما درمجتمع انتخاب تا بدون اتلاف وقت روند درمان این بیماران مدیریت شود.
وی بر ثبت دقیق شرح وضعیت بیمار در پرونده تأکید کرد و گفت: پرونده‌ها را باید اساتید و دستیاران با دقت کامل  و با صبر و حوصله بنویسند حتی  تا زمانی که بیمار به‌ویژه بیماران مالتی ترومایی ترخیص کامل نشده است همه سرویس‌های مرتبط باهم در ارتباط و پیگیر درمان  بیمار باشند.
در پایان کارشناسان حاضر به بیان دیدگاه‌ها و نقطه نظرات خود در رابطه با موضوعات مطروحه پرداختند.