به گزارش روابط عمومی دانشگاه علوم پزشکی تهران معاونت درمان، اولین جلسه کمیته مرگ دانشگاه با حضور دکتر علی گنجعلی خان مدیر درمان، دکتر مهرداد احمدی سرپرست مدیریت نظارت و اعتباربخشی و مدیر مرکز حوادث و فوریت‌های پزشکی، سیمین رنجبران مدیر پرستاری، مرجانه تقوی مسئول اداره نظارت بر بستری و سایر اعضا سه‌شنبه ۱۹ اسفند ۹۹ در سالن حکیم برگزار شد.

در این جلسه گزارشی از نحوه ارسال گزارش‌ها فوری، سناریوها و RCA بیمارستان‌های تابعه، مشخص کردن شرح وظایف و اعضای تیم واکنش سریع دانشگاه RRT و RCA و دستورالعمل‌های ارسالی از وزارت بهداشت در این خصوص ارائه شد.

دکتر محمدحسین صادقیان متخصص پزشکی قانونی و دبیر علمی کمیته در خصوص گزارش خطا گفت: برای افزایش میزان ثبت خطا در بیمارستان‌ها به‌منظور پیشگیری باید فرآیند و هدف از این گزارش‌ها برای کارکنان مشخص شود؛ لازم نیست به کسی اتهام زده شود بلکه با افزایش اعتماد در افراد میزان ثبت گزارش‌ها بیشتر خواهد شد، ما به دنبال مقصر دانستن کسی نیستیم.

وی افزود: نتایج ارزیابی خطا به‌صورت فصلی تنظیم شود، کاربردی‌تر خواهد بود. همچنین می‌توانیم به‌منظور آموزش بیشتر، پنل های تخصصی در موارد موردتوافق با حضور نمایندگانی از پزشکی قانونی و تیم درمانی مشابه کمیسیون به‌صورت مجازی با شرکت‌کننده‌هایی از دانشگاه و بیمارستان برگزار کنیم.

دکتر سعید ناطقی رئیس بیمارستان بهارلو در خصوص خطاها گفت: باید راستی آزمایی صورت گیرد و عملکرد پزشکان به‌صورت کیفی بررسی شود. ارزیابی ۳۶۰ درجه از سمت افراد مختلف صورت گیرد که یکی از این شاخص‌ها گزارش خطا است. تا زمانی که گزارش خطا به‌صورت سیستماتیک انجام نشود، نمی‌توان این وضعیت را سامان داد.

دکتر گنجعلی خان گفت: خطای سیستماتیک یا شخصی و میزان تأثیرگذاری خطا باید مشخص شود. هدف ما پیشگیری از خطاهاست که اتفاق نیفتد بنابراین لازم است مناطق آسیب‌پذیر را شناسایی کرده و پیشگیری کنیم.

تقوی گفت: در حال حاضر سامانه‌ای در بیمارستان‌ها وجود دارد که موارد خطا در آن ثبت در بیمارستان راستی آزمایی شده و سپس به دانشگاه ارسال می‌شود.

دکتر محبوبه علیزاده فلوشیپ کنترل عفونت بیمارستان بهارلو بر ارائه اطلاعات به تفکیک بیمارستان برای پیگیری بیشتر تأکید کرد.

دکتر محمدرضا جعفری مشاور معاون درمان گفت: لازم است حاشیه امن برای فرد گزارش دهنده خطا ایجاد شود تا حداکثر ثبت میزان خطا را داشته باشیم.

رنجبران گفت: لازم است مفاهیم ۲۸ گانه خطای پزشکی مجدد مطالعه شود تا به مفاهیم و زبان مشترک برسیم و مواردی که نیاز به شفاف‌تر شدن دارد به وزارت بهداشت منعکس شود. اگر در تحویل شیفت پرستاری گزارش ایمنی بیمار انجام شود، مناسب‌تر خواهد بود.

تهیه کتابچه سناریو و ارائه اقدامات اصلاحی در آن کتابچه، ارسال گزارش عملکرد برای بیمارستان‌ها در بازه زمانی سه‌ماهه و ارسال سناریوهای موردی بدون نام برای آموزش به بیمارستان‌ها از موارد مصوب در این جلسه بود