به گزارش روابط عمومی دانشگاه علوم پزشکی تهران معاونت غذا و دارو، اداره کل دفتر نظارت و پایش مصرف فرآورده‌های سلامت‌محور سازمان غذا و دارو گزارشی مبنی بر اشتباه داروپزشکی در مورد نوزادی پره‌ترم دریافت کرده است که در دستورات دارویی پزشک معالج،130 سی‌سی سرم در 24 ساعت و 3/1 سی‌سی پتاسیم کلراید برای بیمار تجویزشده بود. ولی در کاردکس دارویی به‌ اشتباه 3 سی‌سی پتاسیم کلراید در 130 سی‌سی سرم ثبت‌شده بود. البته پرستار مربوطه با مراجعه به دستورات دارویی مندرج در پرونده متوجه اشتباه ثبت در کاردکس شده و قبل از تجویز دارو به بیمار، میزان تجویزشده دارو را اصلاح نموده است.

راهکارهای پیشنهادی به‌منظور پیشگیری از وقوع اشتباهات دارو پزشکی مشابه به شرح زیر می باشد:
۱- تغییر سیستم ثبت دارو و دستورات مربوطه در کاردکس به ثبت الکترونیک و ارسال نسخ الکترونیک به داروخانه

2- آماده‌سازی دارو برای هر بیمار به شکل یکتا مصرف (یونیک دز) در داروخانه زیر نظر داروساز، در همه بخش‌های بستری به‌ویژه در بخش‌های ویژه